(Istituto Papa Giovanni – Serra d’Aiello, 2007)

Appunti per le iniziative:  

• tenere sempre distinta la psichiatria intesa come branca della medicina dalla psichiatria intesa come assistenza a chi soffre di disturbi mentali. Non ci interessa discutere delle cause, dei nomi da dare ai disturbi (anche perché cambiano in continuazione come ben rappresenta la prossima edizione del manuale americano dei disturbi mentali -il DSM V- e come ci dicono le persone immigrate da paesi extracomunitari). Franco Basaglia quando affermava che bisognava “mettere tra parentesi la malattia”, non voleva dire che la malattia non esiste-come sostenevano i suoi oppositori, ma che bisognava occuparsi al meglio delle persone che stavano male;
• la psichiatria italiana ha sperimentato la scelta della chiusura degli ospedali psichiatrici e ha offerto risposte nelle comunità. Ma va ricordato che tutta l’organizzazione dell’assistenza sanitaria è oggi de-ospedalizzata: si pensi ai pazienti oncologici o con malattie cardiovascolari che sono continuamente assistiti dall’ospedale ma senza esservi ricoverati. Si può allora capire perché le cliniche private neuropsichiatriche premano per provvedimenti che impongano lunghe degenze in regime ospedaliero. Questo ci dice anche che le proposte di controriforma sono molto costose per le Regioni (i ricoveri ospedalieri sono costosi perché comportano presenza di personale sanitario qualificato 24 ore su 24). Da 30 anni l’assistenza psichiatrica italiana è integrata nei servizi di sanità pubblica, è un servizio che opera 24 ore su 24. per questo il ministro Fazio ha sostenuto giustamente che non c’è bisogno di cambiare la legge.

Le persone con disturbo mentale e le loro famiglie hanno comunque e sempre diritto a:

•  ricevere cure adeguate , essere informate sui percorsi possibili ed essere protagonisti delle scelte terapeutiche;
• essere accolte in servizi accoglienti, ospitali, rispettosi della dignità del cittadino;
• continuità terapeutica anche tramite l’integrazione fra pubblico e privato nella declinazione dei percorsi dei trattamenti, specie nelle situazioni più gravi;
• sostegno attraverso l’auto-mutuo-aiuto;
• casa e lavoro;
• la presunzione della pericolosità sociale che la destra vuole reintrodurre espone i cittadini con disturbo mentale all’arbitrio di medici che sono sollecitati a liberarsi delle situazioni più impegnative e a scaricarle a un circuito a gestione manicomiale. In tale clima proprio le persone ( e le famiglie) che abbisognano di maggiore attenzione ed accompagnamento sarebbero indotte ad evitare di avvalersi dei servizi psichiatrici pubblici;
• l’Italia è appena stata sanzionata dal Consiglio d’Europa per la condizione non rispettosa della dignità della persona in cui versano le sue carceri, compresi gli opg, e le strutture di detenzione per gli immigrati;
• recenti drammatici fatti di cronaca nera hanno scatenato prese di posizione che se sono comprensibili sul piano dell’emotività, risultano sbagliate e devianti sul piano delle conclusioni operative. Le persone che hanno compiuto gravissimi delitti erano state lasciate sole non dalla psichiatria ma da comunità che non sono state in grado di offrire né solidarietà né controllo sociale. Per questo fare salute mentale significa non solo occuparsi di chi soffre di disturbi psichiatrici ma anche della qualità delle relazioni sociali e della vita sociale delle comunità a livello locale (prevenzione, lotta allo stigma, riabilitazione).

La situazione ( ISTAT 2004-06):

Manca un sistema informativo nazionale: vale a dire che nessuno a livello nazionale, e spesso a livello regionale conosce esattamente i problemi di ogni singolo Dsm e di ogni singola Regione.In Italia operano 190 Dipartimenti di salute mentale (manca nel Molise), con 31.000 operatori, 20 sistemi regionali. Centri di salute mentale di media 61 h settimanali – anziché 72; 1,5-2 operatori per 10.000 abitanti in Valle d’Aosta, Lombardia, Veneto, Marche, Abruzzo, Puglia, Basilicata, Sicilia; 3 su 10.000 a Trento, in Umbria, Campania.

80% Spdc con le porte chiuse; 85 non legano.

Rapporto 2009 dell’Università cattolica del Sacro Cuore

L’analisi dei dati di ospedalizzazione per disturbi psichici risulta in diminuzione a livello nazionale. Alcune eccezioni, a tale tendenza, si trovano nel Lazio (nel 2006 tassi superiori al 5% rispetto al 2002) e nella PA di Bolzano, dove l’incremento ha riguardato solo le donne. Relativamente alle ospedalizzazioni per sindromi psicotiche indotte da alcol e droghe, il trend nazionale è anche esso in diminuzione: i tassi specifici mostrano che i valori più alti si registrano nella fascia 35-54 anni. Il consumo dei farmaci antipsicotici è in diminuzione e ci sono forti differenze regionali difficilmente interpretabili, invece, per i farmaci antidepressivi.

L’elemento più grave e preoccupante in questa fase del lavoro politico-parlamentare è rappresentato dalla stupefacente, comprensibile rispetto a quanto documentato in precedenza, ignoranza dei problemi, delle esigenze, della stessa storia dei servizi di salute mentale mostrata dalle proposte di legge di modifica/abolizione della 180/78 sinora presentate nella legislatura in corso. È quindi questione decisiva la scelta dei modi con cui reagire con efficacia, per riuscire a far intendere le nostre ragioni in un contesto così inedito.

Innanzitutto si dovrebbe pretendere, chiedere, a chi interviene nella discussione di documentarsi e tenere in considerazione l’opinione dei pazienti “consumatori”, situazione per situazione, e in generale; quella delle famiglie, situazione per situazione, e in generale.

In secondo luogo bisognerebbe avere chiare le responsabilità degli amministratori regionali e locali, dei dirigenti delle Aziende sanitarie che in questi trent’anni sono stati titolari delle politiche per la salute mentale, hanno avuto a disposizione due progetti-obiettivo nazionali e, da ultimo, le indicazioni in materia di esecuzione dei t.s.o. licenziate dalla Conferenza Stato-Regioni- autonomie. Che ne hanno fatto?

E sul piano dell’iniziativa parlamentare bisognerebbe evidenziare scelte e responsabilità regionali e locali rispetto a quanto accade “sul campo”, compresi i cittadini morti legati come accaduto a Cagliari e Vallo di Lucania. La posizione della destra ricorda quanto verificatasi un paio di anni fa in alcune località del Ragusano nelle quali, a fronte dei danni provocati da mute di cani randagi, alcuni amministratori, che non avevano fatto nulla contro il randagismo, come invece avrebbero dovuto, protestarono la necessità di nuove leggi.

Non serve quindi elaborare proposte di legge da contrapporre a tesi così lontane dalla realtà delle cose perché vorrebbe dire riconoscere degne di interlocuzione assunti per alcuni versi del tutto demenziali. Ritengo invece utile e urgente ricercare da subito quanto più possibili interlocuzioni con tutti gli operatori dei servizi pubblici ( e le loro organizzazioni professionali e sindacali) che appaiono mortificati e in condizioni di grande disagio nelle singole Aziende sanitarie, ricacciati verso una “psichiatria difensiva” per tutelarsi dai rischi inerenti il loro lavoro. Gli operatori sono divisi e faticano a trovare linguaggi comuni per la grande diversità delle esperienze e dell’organizzazione del lavoro in quelli che sono andati ormai configurandosi come 21 servizi sanitari regionali autonomi.

Le proposte presentate si muovono tutte, esclusivamente, sulla questione del t.s.o. , l’unico punto di attacco che può pretendere di avere valore su tutto il territorio nazionale;

Il movimento riformatore ha sempre avuto presente che la questione dell’assistenza psichiatrica, e in specie nella sua declinazione come diritto alla salute mentale, è di interesse generale e non è riducibile a un fatto locale. Va riconosciuto con preoccupazione che il modo con cui è andato evolvendo il federalismo in Italia comporta una tendenza alla frammentazione e all’isolamento/separatezza delle singole esperienze. Per rispondere a tale grave evoluzione del fenomeno è necessario trovare un punto di interlocuzione istituzionale autorevole, riconosciuto da tutti coloro che hanno responsabilità politiche e gestionali: propongo che si concentri l’attenzione sulla Conferenza Stato-regioni- autonomie che ha anche di recente ha licenziato un importante documento che definisce procedure omogenee in materia di esecuzione del t.s.o.

Recenti vicende come quella del Comune di Milano (istituzione del tavolo della pericolosità sociale e proposizione di percorsi separati per gli utenti certificati “pericolosi” dai servi pubblici ), quella dello sgombero di Serra d’Aiello (e annesse delibere regionali che prevedono un nuovo grande internamento senza diritti e senza tutele- ma con molti affari, fra cui l’apertura del nuovo manicomio di Girifalco), quelle di pazienti morti legati nell’Spdc di Vallo di Lucania e di Cagliari e quelle delle condanne di operatori giudicati responsabili di reati compiuti da pazienti loro affidati (tema della sovrapposizione di cura e di custodia), ci dicono della necessità di argomentare in modo utile, tale da farci intendere, ricercando e costruendo terreni di iniziative comuni con tutte le persone disposte ad ascoltarci, in primis operatori, famiglie, pazienti e amministratori locali;

A me pare che l’aspetto da porre al centro di una riflessione il più possibile comune sia quello della facilitazione, della coltivazione e della promozione della confidenza nelle relazioni fra servizi pubblici e utenti ( e viceversa), vera pre-condizione perché si possa parlare di salute mentale. Anche perché, come ha scritto di recente Eugenio Borgna, una psichiatria che si affida solo agli psicofarmaci è una psichiatria senz’anima e senza speranza nell’uomo

Bisogna fare il possibile per evitare che si vada (ritorni) verso una psichiatria di manicomi, contenzioni, coazioni affidata a medici demiurghi. Devono inoltre avere ben presente tutti, specie gli operatori medici, infermieri, educatori professionali, che se dovesse passare la reintroduzione della pericolosità sociale e dell’obbligo della custodia , nei, si noti bene, soli servizi pubblici, l’assistenza psichiatrica pubblica finirà coll’essere espulsa dalla rete degli altri servizi sanitari e ricacciata nei circuiti marginali e separati da cui proveniva.

Quindi ribadire, in sintonia con quanto affermato di recente dal ministro Fazio che non vi è

nessun bisogno di riforma della legge,

ma di monitorare costantemente la rete dei servizi pubblici e privati accreditati, di perseguire una omogeneità di offerta su tutto il territorio nazionale, di confermare che gli operatori dei Dsm hanno solo responsabilità in ordine a diagnosi, cura e riabilitazione, non alla custodia e nemmeno a svolgere funzioni di “psicopolizia”.

Un obiettivo da proporre dovrebbe essere, per quanto riguarda gli aspetti organizzativi, un nuovo p.o. nazionale adeguatamente finanziato che abbia come riferimento i LEA e la libertà di scelta, nonché l’organizzazione della Conferenza nazionale per la salute mentale, riprendendo un lavoro avviato la scorsa legislatura.

di Luigi Benevelli

A trent’anni dall’approvazione della legge di riforma dell’assistenza psichiatrica restano forti squilibri fra le regioni, e dentro le regioni stesse, nei livelli di assistenza garantiti alla popolazione, come ha mostrato l’indagine PROGRES e quella presentata il 7 novembre 2008 dall’UNASAM a Bologna. La rapida fine del governo Prodi ha impedito il compimento del percorso che avrebbe dovuto portare  nella primavera 2008 alla seconda Conferenza nazionale per la salute mentale.  Intanto il Piano Strategico 2008 per la salute mentale, vale a dire il lavoro del gruppo di Marco D’Alema è stato fatto proprio dalle Regioni italiane per le quali  quindi  non sarebbe necessario cambiare la legislazione in vigore e la Conferenza stato regioni ha fatto proprie le linee guida elaborate dal gruppo che  ha lavorato sull’«applicazione coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale delle procedure» per l’Accertamento sanitario obbligatorio (a.s.o) e il Trattamento sanitario obbligatorio (t.s.o) per le quali vigono prassi spesso assai diverse da regione a regione.

Alle elezioni politiche dell’ aprile 2008 il partito di Berlusconi si è presentato con un programma che prevede la  «riforma della legge 180 del 1978 in particolare per ciò che concerne il  trattamento sanitario obbligatorio dei disturbati psichici».  Quindi è presumibile che l’attuale maggioranza si  impegni a cambiare la normativa in vigore ricercando il consenso fra gli operatori, gli psichiatri in primis, le famiglie e le loro organizzazioni.

Le proposte di modifica della legislazione in vigore sinora presentate sono 9: alla Camera  le proposte Ciccioli (2065), Guzzanti (1423), Marinello (919); Barbieri (1984), Jannone (2831), Picchi e Carlucci (2927), Garagnani e altri (3038); al Senato le proposte  Carrara (348) e Rizzi (1423).  

Dopo che nel novembre 2009 le proposte di modifica sono state incardinate nell’ordine del giorno della XII Commissione della Camera, il 10 febbraio scorso l’on. Ciccioli ha svolto la relazione di apertura. Altre due sedute sono state tenute il 25 febbraio e l’8 aprile.

Proposte presentate alla Camera dei Deputati

La proposta Ciccioli (PdL), (Camera 2065) assegnata alla XII Commissione Affari Sociali il 9 febbraio 2009,  si presenta come  integrazione/modifica  piuttosto che abrogazione/sostituzione delle norme sull’assistenza psichiatrica del 1978. Dell’impianto vigente sono mantenute:

-          La titolarità del s.s.n. e delle Regioni  per  la tutela della salute mentale del cittadino, della collettività, ma anche della «famiglia»;

-          La centralità dei Dipartimenti di salute mentale (dsm) nel lavoro di prevenzione, cura e riabilitazione di tutti coloro che soffrono di disturbi psichici di qualsiasi gravità e per l’intero ciclo di vita ( positiva quest’ultima indicazione se si considerano le odiose e immotivate –dal punto di vista clinico- prassi invalse, ad esempio in Lombardia, per le quali le persone ultra65enni in carico ai Dsm sono scaricate automaticamente nel circuito delle residenze per anziani non autosufficienti.

Ciccioli propone che:

-          I Dsm svolgano attività di prevenzione  della salute mentale in scuole, luoghi di lavoro, «ogni situazione socio-ambientale di rischio psicopatologico», quindi, pare di capire nelle carceri, nei campi rom, nei Cpt ecc. ;

-          nei Dsm si pratichino anche la medicina «psicosomatica» e quella «alternativa e complementare».

Quanto alle nuove normative per il t.s.o:

• può avere sede non solo negli Spdc, ma anche in «altri centri accreditati»  (cliniche private, comunità terapeutiche ) nonché al domicilio del paziente. Fra le giustificazioni del t.s.o. è inserito il criterio della «non coscienza di malattia»;
• è prevista la possibilità di un ricovero coatto, in attesa del t.s.o. ordinario, presso il Dipartimento di emergenza (Dea), in osservazione per ragioni di necessità e urgenza della durata di 48 ore;
• è previsto il t.s.o.p. (prolungato), della durata di 6 mesi prorogabili, senza il consenso del paziente, in strutture di lungodegenza accreditate. La proposta di t.s.o.p. è  redatta dallo psichiatra del Dsm; il ricovero in regime di t.s.o.p. è disposto dal Sindaco dopo approvazione da parte del Giudice tutelare. Sono previste «relazioni trimestrali» sull’evoluzione della situazione del paziente.  Le limitazioni della capacità e della libertà di agire del paziente sono prescritte dal Giudice tutelare  nel progetto di t.s.o.p.;
• il t.s.o.p. può essere sostituito dal contratto terapeutico vincolante o «contratto di Ulisse», sottoscritto a suo tempo dal paziente[1].  Il Dsm è responsabile del contratto terapeutico, del suo rispetto, nonché dell’adesione da parte dei curanti e del paziente.

Ciccioli affronta anche la questione dell’assistenza psichiatrica negli  Istituti  di prevenzione e pena prevedendo che in ogni  Casa circondariale  siano presenti e operativi  spazi ( e addetti) per  il trattamento ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale dei detenuti imputabili. Pare di capire, ma il testo non è chiaro, che gli Ospedali psichiatrici giudiziari continueranno a funzionare come sono  finché non sarà disponibile una rete di presidi sanitari (psichiatrici?) nelle Case circondariali. Ciccioli prevede poi l’integrazione delle attività di assistenza, formazione e ricerca dei  Dsm  con quelle dell’Università.

Osservazioni

1. Ciccioli vede lo psichiatra come dominus incontrastato della relazione di cura perché può/deve disporre, decidere i destini di vita  dei pazienti e delle famiglie. Nello scenario delineato non compaiono mai squadre multi professionali di operatori, gruppi di auto aiuto, famiglie come protagoniste di progetti di salute – e non solo «vittime» dei propri congiunti folli, agenzie per il lavoro, la cultura, il tempo libero;
2. l’enfasi è posta su emergenza e urgenza, stati di necessità, situazioni quindi di grande allarme sociale, prima ancora che clinico cui dover provvedere con rapidità attraverso la coazione delle cure (farmacologiche).  La proposta si occupa principalmente pertanto di un controllo delle persone e  dei comportamenti  prolungato nel tempo, sia pure cercando  di tenere separate le responsabilità della cura da quelle della custodia;
3. il Dsm diventa lo spazio in cui si concentrano  tutte le forme e le tecniche di assistenza psichiatrica  che dovrebbero provvedere al trattamenti di  tutti i disturbi mentali, anche non gravi, di tutta la popolazione. Ciccioli (che viene dal mondo dei Sert e della criminologia)  con la proposta del t.s.o.p. trasferisce nelle pratiche della  psichiatria  punti di vista e «pedagogie speciali» maturati  dalla destra italiana negli ultimi venti anni  nel mondo delle tossicodipendenze.  In sintesi egli propone come risposta efficace  e universale da una parte  la costrizione prolungata di chi non aderisce al progetto pensato da altri come ottimale per lui e dall’altra  un modello medico paternalistico e manipolatorio che non tiene conto del ruolo centrale del paziente nel percorso verso la guarigione e il riscatto sociale; 
4. manca qualsiasi cenno al tema del rispetto della dignità dei pazienti (v. contenzioni). 

La proposta Guzzanti (Gruppo misto) (Camera 1423), assegnata il 1 dicembre 2008 alla Commissione,  prevede l’abrogazione degli articoli 33, 34, 35 e 64 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 e la loro sostituzione con un nuovo articolato per andare oltre una legislazione accusata di essere responsabile di aver portato  l’aumento della violenza in famiglia, l’ideologizzazione e la deresponsabilizzazione degli operatori, la mancata selezione degli stessi secondo i requisiti di “autenticità, empatia e rispetto”.

Le novità sono molte, compresa quella della proposta di cliniche psichiatriche “ a misura d’uomo”, che in forza di questa dizione non rischierebbero più di essere neo-manicomiali.

La proposta sostituisce i “Dipartimenti di salute mentale” con “Dipartimenti di psichiatria” che, coordinati con la neuropsichiatria infantile, la psicogeriatria , i Sert hanno compiti di prevenzione, cura e riabilitazione, educazione sanitaria, aggiornamento del personale, gestione del sistema informativo, verifica della corretta esecuzione dei tso e dei tsou (urgenti) e convalida di  tutti i provvedimenti di coazione. Sono sede dell’amministratore di sostegno.

Al dipartimento di psichiatri afferiscono le seguenti strutture:

• Centro di salute mentale (Csm) con compiti di diagnosi e cura ambulatoriali e domiciliari, di prevenzione ed educazione sanitaria, convalida dei tso, delle dimissioni, di sostegno alle famiglie, controlli periodici dei pazienti al loro domicilio (almeno 1 ogni due mesi, obbligatoriamente);
• Spdc, col mantenimento dello standard di 1 posto letto ogni 10.000 abitanti;  devono disporre di aree verdi, tenere stretti rapporti col Csm;
• Pronto soccorso psichiatrico che assicuri anche interventi urgenti al domicilio;
• Cliniche psichiatriche “umanizzate” e strutture residenziali, gestite anche da IRCCS, Case di cura ex art. 43/833, o soggetti  accreditati. Devono disporre di personale con requisiti professionali adeguati e in numero sufficiente a garantire le attività. Possono essere ricavate anche nelle aree exOP. Sono articolate in:
  • comunità protette fino a 15 posti letto con standard di 3 posti letto ogni 8.000 abitanti
  • comunità protette per pazienti con “doppia diagnosi”
  • appartamenti protetti fino a 5 posti letto con standard di 2 letti ogni 8.000 abitanti
  • appartamenti autogestiti (con controllo bisettimanale da parte degli operatori)
  • centri diurni o day hospital psichiatrici, uno ogni 40.000 abitanti aperti 8 ore al giorno 5 giorni la settimana.

I tso per malattia psichica diventano di tre tipi (art. 3):

1. domiciliare o presso il Csm, per visite o somministrazione di farmaci, per effettuare esami clinici e di laboratorio negli ospedali pubblici e convenzionati,

2. urgente (tsou) presso l’Spdc con osservazione e trattamento della durata fino a 72 ore delle persone «verosimilmente affette da malattia psichica e, pertanto, bisognose di accertamenti e di cure», incapaci di intendere e volere e pericolose alle cose, a sé e agli altri,

3. ospedaliero ordinario in Spdc, nelle «cliniche psichiatriche umanizzate» e nelle strutture residenziali protette diurne, notturne o continuative della durata fino a 1 mese, prorogabile fino a 3, validato dal «gruppo di lavoro multidisciplinare del Csm» (quindi non solo dal medico psichiatra) entro 72 ore dalla richiesta.

In ogni Spdc, i pazienti in  tso devono essere tenuti in una sezione separata rispetto a quelli  in trattamento volontario.

Il tso è effettuato, di norma, da personale sanitario e infermieristico (non è specificato se del 118 o del Dipartimento di psichiatria), ma anche con l’ausilio della forza pubblica in caso di pericolosità sociale.

Alla convalida del tso è nominato un tutore; alla cessazione del tso  il tutore decade.

Ad ogni provvedimento di coazione, segue automaticamente la nomina di un tutore e di un affidatario (v. infra).

È proposta l’istituzione di una  Commissione per i diritti del malato psichico presso il Tribunale, con funzioni ispettive e di controllo, composta  magistrato ordinario, psichiatra, psicologo, assistente sociale, un rappresentante delle associazioni dei famigliari.

Il malato e i  suoi famigliari dovrebbero avere diritto per legge:

-         a un trattamento empatico e rispettoso della loro dignità e dei loro valori (art. 1)

-         al lavoro (se le condizioni cliniche e la sua capacità di relazione lo consentono). È il Csm a trovare le soluzioni idonee. Se il paziente non è in grado di tenere un lavoro, è inserito in laboratori protetti con una retribuzione di almeno 1/3 di quanto gli spetterebbe di norma

-         alla scelta del curante e della struttura

-         alla possibilità  da parte della famiglia di rifiutare la convivenza col congiunto malato

-         a somme di denaro per il lavoro di assistenza e cura riconosciute alle famiglie, nonché all’assicurazione contro i reati commessi e i danni provocati dal congiunto malato.

Sono vietate le sperimentazioni cliniche psicofarmacologiche contro placebo.

Sono previsti inoltre:

-         commissari ad acta per le amministrazioni inadempienti

-         il 6% del Fondo sanitario nazionale di cui il 10% destinati alla ricerca scientifica

-         la selezione, la formazione di base e permanente degli operatori ispirate ai criteri della “psicologia umanistica” secondo la quale sono richiesti “capacità di ascolto e di rapporto empatici, di rispetto del paziente, dei famigliari e dei loro valori e bisogni, nonché di valorizzazione della creatività e delle vocazioni professionali della persona assistita” [2](art. 1, comma 4)

-         una Commissione nazionale permanente con rappresentanti degli operatori e delle famiglie (ma non pazienti) con funzioni ispettive e, a cascata, commissioni simili nelle singole regioni e aziende

-         l’affido etero famigliare e la sua regolamentazione.

Sulla base del seguente assunto ispiratore 

i familiari non possono essere obbligati alla convivenza con malati psichici pericolosi.

Le regioni prevedono[…] forme di sostegno economico al coniuge o al convivente e ad altri familiari disponibili a mantenere in famiglia il malato. Il centro di salute mentale opera affinché, in tale ipotesi, i familiari ottengano i necessari aiuti, nonché adeguate pause nella convivenza stessa  (art. 7, comma 3),  

dopo un secolo si ripropongono  prescrizioni del Regio Decreto 16 agosto 1909, n. 615,  il regolamento per l’esecuzione della legge 1904 n. 36 «Disposizioni sui manicomi e sugli alienati».

Il testo regolamenta l’assistenza psichiatrica e la tutela dei malati psichici concentrando la sua attenzione sul dovere dei servizi psichiatrici di esentare la famiglia da una convivenza pericolosa con un pziente. La proposta, oltre che sul tso, che si dovrebbe condurre ovunque e per i più svariati motivi, si sofferma e dilunga sulle dimissioni (art. 4), e più specificamente sul rientro del paziente in famiglia al termine del tso, qui recuperando il tema dell’affido omo ed etero familiare, un tema antico della psichiatria del XIX e del XX secolo. 

In analogia con l’art. 66 del regolamento del 1909[3], è previsto sia possibile, su proposta del responsabile del Spdc, convalidato dal Centro di salute mentale e con il consenso del tutore,  dimettere il paziente dal Spdc, sempre mantenendo il regime del tso, ad un soggetto affidatario accreditato (un familiare o una qualsiasi altra persona o famiglia) sulla base di una scelta convalidata dal Centro di salute mentale e con il consenso del tutore, con compiti di “cura e custodia”, come scritto chiaramente nell’articolato:

l’affidatario ha il compito di assistere, proteggere e consigliare il paziente, di garantire che sia adeguatamente alloggiato, nutrito e vestito, nel rispetto di condizioni igieniche personali e ambientali decorose, di vigilare sul suo stato di salute fisica e psichica e di garantire la regolare esecuzione delle terapie prescritte, riferendone costantemente al personale curante, nonché di assicurare la sua presenza alle visite di controllo. (art. 4, comma 2, punto d).

Da parte sua

il paziente, al momento della dimissione, deve essere a conoscenza dei compiti dell’affidatario e deve impegnarsi a non ostacolare il loro regolare svolgimento (articolo 4, comma 2, punto e).

Per la dimissione in affidamento è necessario che il paziente, a sua volta abbia raggiunto un sufficiente stato di compenso psichico, che sia consenziente e «disponibile ad accogliere le regole dell’affidamento» e  che sia

 improbabile che il paziente, se dimesso e affidato a se stesso, sia in grado di badare a sé e di sottoporsi con regolarità alle necessarie cure o di tutelarsi da maltrattamenti o da tentativi di sfruttamento o di guardarsi dal commettere azioni gravemente irresponsabili (art. 4, comma 1, a), 2).

Il responsabile del Spdc è tenuto a monitorare l’andamento dell’affidamento, potendo sempre e   comunque disporne la revoca e, in accordo con il tutore, sostituire l’affidatario o spostare il paziente in un’altra residenza protetta, chiedere anche l’intervento della pubblica sicurezza  per un tsou.

La cessazione del tso è dichiarata dal responsabile del centro di salute mentale e comporta riscontri e garanzie  da dare, in particolare alla famiglia, accertando che 

-         le condizioni cliniche siano sufficientemente migliorate,

-         il paziente dia “valido consenso”, sia ritenuto credibile (sic!) che continuerà ad assumere in regime di trattamento sanitario volontario le «terapie necessarie».

Commenti

Certamente esistono situazioni di abbandono in famiglia di persone con gravi disturbi mentali e del comportamento senza adeguati ed efficaci supporti da parte dei Dsm. Ed è giusto e doverosa andarle a visitare, interrogare chi dovrebbe intervenire e non lo fa, capire le ragioni e i fattori che provocano grandi sofferenze e per tempi tanto lunghi in alcune famiglie, praticare vie d’uscita rispettose della dignità della persona. Ciò detto, vale la pena di chiedersi se sia necessario e utile rovesciare l’impianto della legislazione del ‘78, magari cercando risposte nelle elaborazioni di un secolo fa, ergoterapia compresa. 

Ancora, che senso ha far diventare  chi subisce un tso una sorta di “sorvegliato speciale”, un pericolo pubblico di cui diffidare, costruendo spazi e percorsi differenziati e separati rispetto ai pazienti “volontari”,  allestendo una bardatura pesantissima di procedure di controllo, custodia e tutela che possono durare per tutta la vita?  Ha senso reintrodurre la presunzione della pericolosità sociale nonché l’incapacità di intendere e di volere, liquidando l’esperienza dell’amministratore di sostegno, perché una persona con disturbi mentali non assume (tutti) gli psicofarmaci?  Così non si aiutano certamente i pazienti, ma sono sicuri i firmatari della proposta che così si aiutano seriamente le loro famiglie? 

Non c’è una qualche grave contraddizione fra l’affermazione che -nella psichiatria di comunità- i trattamenti sono, di norma, volontari per poi volere trattamenti obbligatori praticamente ovunque e per le prestazioni e i trattamenti sanitari più svariati, allo scopo di “uncinare” cittadini in gran numero disponendo una coazione perenne di quelli a più basso potere contrattuale?

L’articolato che riguarda le dimissioni  impressiona per la carica di diffidenza nei confronti del paziente e l’alta discrezionalità di giudizio assegnata agli psichiatri, e non solo gli psichiatri, nel decidere della vita quotidiana e della libertà di movimento dei pazienti psichiatrici. Riprendo al riguardo l’incipit del  già citato punto 2), par. a), comma 1, art. 4) nel quale è scritto che il responsabile del Spdc può disporre la dimissione in affidamento, mantenendo il regime del tso quando

è improbabile che il paziente, se dimesso e affidato a se stesso, sia in grado di  badare a sé…

o l’incipit del comma 5 dell’art. 3 che a proposito delle giustificazioni del tsou, recita:

qualora una  persona verosimilmente affetta da malattia psichica e, pertanto bisognosa di accertamenti e cure…

Non si capisce poi cosa c’entri in tale cupo scenario di coazioni e di restrizioni la «psicologia umanistica», un indirizzo culturale e un complesso di tecniche di trattamento che partendo dalle “terapie centrate sul cliente” (la parola cliente non può essere certamente usata a proposito di individui da coartare e custodire magari per tutta la vita, i mostri su cui si esercita la proposta Guzzanti), esaltano la libertà e la creatività della persona. E quando anche, alla faccia del pluralismo delle scuole e degli approcci culturali, filosofici e scientifici, tutti gli operatori della psichiatria (e delle tossicodipendenze?) fossero perfettamente formati al verbo umanistico, a cosa servirebbe se la gestione delle situazioni più dure e dolorose per mesi ed anni è assegnata a un “affidatario” al quale si richiedono i requisiti di cui al sopra citato comma 2, punto d) dell’articolo 4?

Nell’ansia di mettere sotto controllo i potenziali «rei folli», dall’articolato non si capisce chi, dopo la proposta e la convalida, disponga il tso, una misura di limitazione della libertà personale che, con la reintroduzione della presunzione della pericolosità sociale e della incapacità di intendere e di volere, non può certo essere disposta da operatori sanitari, sia pure  e per quanto «umanizzati».

Infine, perché censurare l’effetto placebo, visto che dello stesso è sperimentalmente dimostrata l’efficacia?

La proposta Marinello e altri (P d L) Disposizioni in materia di tutela della salute mentale e per la difesa dei diritti dei cittadini con disturbi mentali (Camera 919), assegnata l’8 ottobre 2008 alla Commissione è una proposta di 17 articoli per la completa sostituzione degli articoli 34, 35 e 64 della legge 833/78.  Il Ministero emana le nuove linee guida per i requisiti di qualità dell’assistenza; è confermato il ruolo di regia del DSM ( che comprende anche le UONPIA), a guida medica, corresponsabile della cura insieme al medico di famiglia. Le questioni trattate sono le seguenti:

• La definizione dei criteri di valutazione della qualità dell’assistenza
• I costi, in considerazione dei quali si afferma improponibile una «sanitarizzazione  di massa» di 100.000 persone[4].
• La riorganizzazione del sistema nazionale con il collocamento obbligatorio, l’offerta di percorsi lavorativi in cooperative, di comunità residenziali fra cui  almeno una struttura per regione ad alta protezione in alternativa all’OPG per chi abbia compiuto reati minori, il pieno uso delle «Case di cura con indirizzo neuropsichiatrico».
• L’istituzione della figura del garante del paziente psichiatrico
• Una nuova normativa per il t.s.o., tutti in strutture pubbliche, con Accertamenti Sanitari Volontari (ASV) se si ha fondato sospetto di presenza di alterazioni psichiche, t.s.o. d’urgenza valido 72 ore nella divisione ospedaliera di psichiatria e t.s.o. ordinario della durata massima di un mese[5], rinnovabile solo tre volte nella divisione ospedaliera di psichiatria e nelle SRA ad alta protezione.
• La conduzione di programmi di prevenzione nelle scuole con la individuazione anche dei soggetti superdotati da avviare a percorsi differenziati.
• Il vincolo del 5% del Fondo sanitario nazionale 

La proposta Barbieri  (Pd L) Modifiche alla legge 13 maggio 1978, n. 180 in materia di trattamenti sanitari volontari e obbligatori (Camera 1984), presentata il 4 dicembre 2008 parte dall’incredibile affermazione che nel 2008 in Italia le persone con disturbi mentali sono essere ricoverate o in un ospedale psichiatrico giudiziario (OPG) se autrici di reato o in un “normale” ospedale psichiatrico («chi tenta il suicidio, i drogati o gli alcolizzati» sic!). Allo stesso presentatore non risulta l’esistenza dei Dipartimenti di salute mentale e, nel loro ambito, degli Spdc negli ospedali generali. Egli è preoccupato di correggere gli abusi e le violazioni della dignità del paziente in caso di t.s.o. che sarebbero gestiti in modo disinvolto ed arbitrario dagli psichiatri. Infatti, mentre il ricovero in OPG è disposto da un giudice, un’autorità terza, il t.s.o., «una reclusione […] senza processo», è deciso praticamente da due psichiatri (il sindaco non conta niente). Pertanto, secondo il nostro, il t.s.o. dovrebbe essere possibile solo per chi sia già stato internato in OPG o qualora il paziente

possa uccidere o ferire qualcuno o comunque commettere un qualsiasi reato penale.

Il ricovero in regime di t.s.o. dura trenta giorni e non può essere prorogato per più di 90 giorni.

In modo alquanto contorto si propone la gestione in circuiti separati dei pazienti giudicati socialmente pericolosi.

La proposta Jannone (Pdl) Modifiche  alla legge 23 dicembre 1978, n. 833, in materia di prevenzione, assistena e cura delle malattie mentali (Camera 2831), presentata il 19 ottobre 2009, esordisce  affermando che “la storia degli ospedali psichiatrici inizia negli anni cinquanta” (sic!) e denuncia che, dopo la legge 180/78 l’assistenza ai pazienti psichiatrici è diventata un carico insopportabile per le famiglie.

Jannone segnala l’urgenza di dare una risposta al problema dei malati “non collaborativi”, quelli che non riconoscono la propria malattia e richiama la Risoluzione Tzambatzi approvata dal Parlamento europeo nel febbraio 2009 per chiederne la concreta applicazione in Italia. A tale scopo egli propone di integrare la legge 833 agli articoli 10 (predisporre strutture per la prevenzione, la cura e la riabilitazione  della malattie mentali), 24 (elaborare e condurre da parte del Ministero attività di educazione sanitaria e prevenzione, diagnosi precoce dei disturbi mentali nelle scuole) e 26 (obbligo delle attività di riabilitazione con il coinvolgimento e la formazione degli imprenditori e delle maestranze), nonché l’istituzione di una Commissione di vigilanza, sempre ministeriale, con poteri anche sanzionatori nei confronti degli inadempienti.

La proposta Picchi e Carlucci (Pdl) Modifiche alla legge 13 maggio 1978, n. 180, in materia di accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori (Camera 2927) presentata il 12 novembre 2009, inserisce esplicitamente la questione dell’assistenza psichiatrica nel dibattito sulla “sicurezza”, reintroducendo i termini della “incapacità di intendere e di volere” e della “pericolosità sociale”.

Partendo da una lettura distorta delle procedure vigenti del t.s.o. (afferma che richiederebbe il consenso del paziente) propone che il t.s.o. si prolungato a 20 giorni e che possa/debba avere il consenso del tutore e dell’amministratore di sostegno. Oggetto della coazione dovrebbero essere anche persone incapaci di intendere e di volere  per abuso di alcool e stupefacenti.  È sottolineato l’obbligo di riconoscere e potenziare le “istituzioni private di ricovero e cura”.

La proposta  Garagnani e altri (Pdl) Modifiche alla legge 13 maggio 1978, n. 180, in materia di trattamenti sanitari obbligatori per malattia mentale (Camera 3038) presentata il 14 dicembre 2009 intende intervenire  sui “casi di malati gravissimi, incapaci di intendere e di volere, in grado di danneggiare se stessi e gli altri e per i quali il t.s.o rinnovabile ogni 6 giorni (sic!) non è più sufficiente”. Per tali pazienti dovrebbe valere un t.s.o. della durata di 6 mesi, rinnovabili, in “strutture ospedaliere di lungodegenza. A garanzia del paziente, la prescrizione di una relazione trimestrale  sul suo stato.

L’obiettivo è di tutelare la famiglia e la società, “curare meglio e continuativamente il malato, dando tranquillità alla famiglia. Introduce  la “possibile” pericolosita sociale nel determinare il t.s.o..

Proposte presentate al Senato

La proposta Carrara, Bianconi e Colli (PdL) (Senato 348) di modifica e integrazione degli articoli 33, 34, 35 della legge 833/78, si propone di snellire le procedure di ricovero e ristrutturare, in senso liberale (?), il sistema delle garanzie. L’elaborato si concentra quindi sul tso che:

-                        è disposto dal sindaco su proposta motivata di qualsiasi medico eserciti la professione  in Italia; la convalida  spetta al medico psichiatra del Spdc;

-                        dura 30 di norma  giorni prorogabili;

-                        riguarda persone di cui siano certificati lo stato di malattia psichica  (una dizione che lascia intendere l’inguaribilità, l’irrecuperabilità delle persone con disturbi mentali), il bisogno  urgente di cure, l’indisponibilità delle persone a riceverle, ma anche qualsiasi persona ragionevolmente sospetta di versare in uno stato di malattia psichica che si «sottrae attivamente alla valutazione medica»;

-                        può essere ospedaliero o extraospedaliero per  trattamenti coatti di medio e lungo periodo domiciliari (obbligo di seguire un programma ambulatoriale o semiresidenziale disposto dallo psichiatra del Dsm) o riabilitativi-residenziali comunitari   della durata di 6 mesi, prorogabili.

Il trasporto nell’ospedale generale è eseguito usando idonee ambulanze.

Il t.s.o. extraospedaliero è proposto e convalidato da due medici psichiatri del Dsm  e disposto dal Sindaco e riguarda i pazienti  che «per ragioni di malattia» si oppongono ai trattamenti terapeutici ritenuti per loro idonei. I t.s.o. extraospedalieri riabilitativo-residenziali si svolgono in Comunità terapeutiche  accreditate con un numero di posti letto inferiori a 20;

Sono modificate anche le norme di garanzia che sono affidate al Giudice Tutelare che si avvale di una Commissione psichiatrica di garanzia composta da 2 medici psichiatri specialisti del Servizio sanitario regionale (allo scopo retribuiti)  operanti presso un Ufficio di coordinamento dei medici di medicina generale (CMMMG) da istituire presso ogni ASL.  I commissari di garanzia svolgono sopralluoghi, almeno annuali in caso di proroga di un t.s.o. extraospedaliero. Il paziente può nominare uno psichiatra di fiducia, come consulente di parte solo nel caso di sopralluogo annuale; Quando il t.s.o. riguarda «cittadini stranieri e apolidi» ne vanno informati il Ministero dell’interno e i consolati competenti.

È la proposta che più si avvicina al testo Guzzanti (v. le idonee ambulanze, le disposizioni per cittadini stranieri e apolidi). È proclamato l’obbligo della cura; molto alta è la discrezionalità degli interventi di coazione che possono essere disposti quasi da chiunque; le garanzie sono scarse.

La proposta Rizzi e Boldi (LNP) Modifiche alla legge 23 dicembre 1978, n. 833 e disposizioni in materia di tutela della salute mentale (Senato 1423), assegnata alla Commissione il 4 marzo 2009 è composta di 4 articoli e sostituisce una precedente presentata nel dicembre scorso composta di due soli articoli. L’assunto di base è che la società non ha colpa della malattia mentale e pertanto è suo diritto e dovere che i malati si curino, soprattutto in ospedali  (anche privati purché accreditati) per trattamenti di lunga durata. Tre sono le finalità dichiarate: tutelare la dignità della persona malata, garantire un “percorso clinico scientificamente corretto” e la sicurezza del malato  della società. La malattia (art. 1) è intesa come limitazione delle libertà della persona che quindi andrà protetta e controllata dalla famiglia e dal medico, corresponsabili del rispetto delle prescrizioni. Sono previste tre forme di coazione: l’accertamento psichiatrico obbligatorio (disposto dal sindaco, della durata di 48 ore per patologie intellettive e affettive che mettano a rischio di fallimento esistenziale), la  prescrizione psichiatrica obbligatoria (della durata di 90 giorni- si tratta di una procedura per informare il paziente dei trattamenti cui deve sottoporsi se vuole evitare un t.s.o) e il trattamento sanitario obbligatorio (intra ed extraospedaliero della durata di 7 giorni prorogabili). Per intanto si prevede che ambulatori ospedalieri presso i Dipartimenti di Emergenza siano dedicati al trattamento dei disturbi depressivi.

Si sottolinea la necessità di un nuovo governo della salute mentale, ma si mostra consapevolezza della complessità del problema dell’assistenza psichiatrica per cui la definizione del nuovo possibile scenario è rinviata ad un Comitato tecnico permanente presso la Conferenza Stato-Regioni che dovrà predisporre nuove linee guida e criteri di gestione e valutazione, in specie in ordine al finanziamento differenziato dei Dsm, alla adozione di indicatori di risultato.

Note di commento

Nel loro complesso le proposte di modifica della 180 sinora presentate in Parlamento fino a tutto il 2010 ignorano  i progressi realizzati nella salute e nella qualità della vita quotidiana delle persone con disturbi mentali  grazie al protagonismo loro e delle famiglie nel contesto dei servizi di psichiatria di comunità (v. il bel film Si può fare di Claudio Bisio) e  ignorano del tutto  le indicazioni a livello europeo in tema di politiche per la salute mentale dal Libro Verde, alla risoluzione Bowis del 2006, al  recentissimo European Pact for mental health and well-being  del luglio 2008,  alla Relazione Tzambatzi sulle politiche per la salute mentale del Parlamento europeo approvata nel febbraio 2009. I testi presentati sembrano costruiti sulla base di informazioni ricavate da cronache giornalistiche e racconti di delitti  attribuiti a persone con disturbi mentali, invece che sulla conoscenza di quanto succede nella realtà  dei servizi di salute mentale che corrisponde a  quanto scritto nel primo comma dell’art. 33 della legge 833/78: gli  accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari.

Non solo nella politica ma anche nella magistratura stanno emergendo orientamenti preoccupanti in grado di indurre una deriva dei servizi di salute mentale in direzione di una  « psichiatria difensiva»  (rispetto ai rischi della relazione con chi sta male e fa fatica a vivere) che porta ad abdicare alla funzione alla cura (= psichiatria come braccio della magistratura o della polizia), a più trattamenti coatti, evitamento delle situazioni più emblematiche e rischiose (e quindi minore tutela della comunità), più ricorsi al giudice, al carcere all’OPG, a una sicurezza (dello psichiatra) ottenuta tramite la coercizione del paziente.

A portare argomenti a chi vuole restituire tutto il potere sulla vita quotidiana e i destini dei pazienti psichiatrici ai medici,  sono commentatori e studiosi che accreditano una lettura della riforma del 1978 come la vittoria  di una improvvisazione sconsiderata e di orientamenti velleitari ispirati all’antipsichiatria. Con questo ignorando il lavoro diffuso per il superamento del modello manicomiale e l’integrazione dell’assistenza psichiatrica nei nuovi assetti della sanità italiana affidata alla responsabilità delle Regioni. Oggi in Italia, oltre ai temi della devastante crisi economica mondiale in corso, due questioni sono al centro del dibattito politico nazionale: quella del federalismo e quella della scuola. Il tema del diritto alla salute mentale  può trovare cittadinanza  e interlocutori in questo contesto anche perché se  il diritto alla  salute mentale e a una buona assistenza psichiatrica sono,  e certamente lo sono, un problema di ordine nazionale, vale la pena di chiedere conto alle Regioni del lavoro da loro svolto in questi trent’anni per assicurare alla popolazione  buoni servizi di salute mentale. Perché potrebbe essere che molte Regioni abbiano fallito l’obiettivo e  in tale caso, provocatoriamente, si potrebbe chiedere che siano dei commissari ad acta o i prefetti anziché gli assessori regionali alla sanità a garantire  tale diritto.

Inoltre troppo si ignora che nel nostro paese il problema della formazione del personale è stato sistematicamente eluso e che, prima e dopo la 180, l’Università non è stata all’altezza del compito.  Nel loro complesso, salvo rare eccezioni,  le facoltà mediche e di psicologia, in questi trent’anni si sono disinteressate di quanto stava accadendo nel campo dell’assistenza psichiatrica e non hanno formato quadri con una preparazione competente ed adeguata col risultato che i più hanno dovuto, e devono, continuare a farsela «sul campo».  Se si vogliono quindi affrontare seriamente i problemi  della povertà di garanzie  di buoni servizi di salute mentale in troppe parti d’Italia, insieme al tema delle risorse, della qualità delle relazioni e dei trattamenti, del rispetto dei  diritti di cittadinanza e della lotta allo stigma, bisognerà  mettere a fuoco  il “buco” decennale di gran parte delle agenzie di formazione dei professionisti (medici, psicologi, infermieri, educatori professionali, personale ausiliario).

Sarebbe pertanto utile promuovere una inchiesta sulle informazioni e sui  contenuti trasmessi agli allievi nelle scuole di specializzazione post laurea per medici e psicologi, nei corsi delle lauree per infermieri ed educatori professionali, nei corsi per gli operatori dell’assistenza. Molte delle proposte presentate intendono unificare nei Dsm i servizi di salute mentale per gli adulti, i minori e per le tossicodipendenze. Un aspetto da mettere in  evidenza  è che le politiche di contrasto alle dipendenze patologiche sono regolate da più di vent’anni da una legislazione proibizionista e da pratiche ( e propaganda di pratiche e stili di trattamento) centrate sul ruolo di leadership carismatiche, su pedagogie molto severe nei confronti degli assuntori di droghe illegali. Senza riferimenti  quindi agli  approcci di tipo medico-biologico al disturbo mentale e del comportamento, proprio quel modello che  è posto al centro delle proposte di modifica della 180. L’assistenza psichiatrica, almeno a partire dagli  anni del secondo dopoguerra, ha avuto una storia diversa rispetto alle pratiche salvifiche in uso nel trattamento delle dipendenze patologiche. Mi pare quindi che prima di inserire  negli attuali Dsm anche i Sert ( e il variegato mondo delle Comunità terapeutiche)  sia necessario avere un adeguato confronto sugli stili e le culture professionali. Tutte le proposte puntano a costruire destini e percorsi, nonché ad allestire spazi separati per i pazienti “buoni e remissivi”, “di buon comando”, come si diceva in manicomio e quelli “cattivi e riottosi”.  Segnalo che, se questo sciaguratamente si realizzasse, fra le tante altre conseguenze, gli Spdc finirebbero alla lunga coll’essere espulsi dagli ospedali generali. Anche per questo non bisogna smettere di battersi per le «porte aperte» e il «no restraint ». Fra i tanti meriti della riforma italiana del ’78 vi è stato quello di aver incoraggiato, promosso, sostenuto il rapporto di fiducia fra chi sta male, chi vive con lui e l’equipe multi professionale che si occupa di lui. Ci vuole poco per distruggere  questo circuito virtuoso di relazioni che facilita l’opera dei fattori di miglioramento, guarigione, recovery, un termine ignoto o, se noto, disprezzato dagli  esperti che hanno redatto le proposte esaminate.

A parte l’on. Ciccioli, che si occupa professionalmente di tossicodipendenze e di criminologia, nessun altro parlamentare presentatore di proposte è della materia e sarebbe interessante sapere a chi abbiano commissionato o chi abbia confezionato per loro  i testi che abbiamo passato in rassegna e che mostrano una sconsolante, preoccupante ignoranza della situazione e dei problemi dell’assistenza psichiatrica italiana.

[2] La  Psicologia Umanistica, in alternativa alla psicoanalisi e al comportamentismo, mette al centro nella psicoterapia la persona  nella sua interezza;  lo sviluppo delle  potenzialità latenti,  dell’autorealizzazione, della creatività, la dignità della persona.  

[3] Art. 66  R.D. 615/1909 : II direttore [del manicomio] può, in via di esperimento consegnare alla famiglia l’a­lienato che abbia raggiunto tale grado di miglioramento da potere essere curato a domicilio, avvisandone contemporaneamente i! procuratore della Repubblica presso il tribunale nella cui giurisdi­zione ha sede il manicomio, l’autorità di pubblica sicurezza ed il sindaco del Comune cui appartiene.

Se la famiglia si rifiuti di ricevere l’alienato licenziato n via di esperimento, il direttore ne informa il procuratore della Repubblica, il quale provvede immediatamente alla nomina di una persona incaricata di prendere cura dell’alienato in via di guarigione L’Amministrazione provinciale corrisponde, ove occorra, a tale persona una congrua retta pel mantenimento e la cura dell’alienato. Uguale retta potrà essere corrisposta alla famiglia che non abbia mezzi sufficienti per la cura e il sostentamento di esso Durante l’esperimento la famiglia deve inviare ogni quattro mesi, per mezzo del sindaco, al direttore un certificato medico sullo stato dell’ammalato Quando il direttore dichiari che ammalato in esperimento è guarito ne dà avviso al procuratore della Repubblica, perché provochi il decreto di licenziamento definitivo. Verificandosi durante l’esperimento la necessità del ritorno del malato al manicomio, questi vi è riammesso in base a semplice certificato medico. […]  

[4] In tale contesto il manicomio è definito

Un luogo dove persone che non hanno commesso reati, vengono rinchiuse per mesi, anni o l’intera vita, perché dicono o fanno cose ritenute incomprensibili o irrazionali e dove coloro che li hanno rinchiusi affermano di averlo fatto per curarli.

[5] La spiegazione di tale scelta  offerta nella relazione (pag. 4) è davvero singolare:

[…] in considerazione del fatto che la durata media del trattamento, rilevata oggi sul territorio nazionale, risulta aggirarsi attorno ai 10 giorni, si è stabilito un limite massimo di un mese.

«Nessun bisogno di riformare la legge 180 sul disagio mentale, bensì la necessità di un monitoraggio costante della rete dei servizi, pubblici e privati accreditati. E al fine di una più equa distribuzione di assistenza su tutto il territorio nazionale, è ipotizzabile pure l’individuazione di un numero limitato di strutture residenziali ad hoc che garantiscano un elevato e intensivo livello di cure»: è categorica la risposta del ministro della Salute, Ferruccio fazio, alle istanze sollevate dagli psichiatri.

«Una legge, ogni legge – spiega il responsabile nazionale della Sanità -, deve essere valutata in base all’efficacia prodotta, rispetto agli obiettivi che si prefigge. La riforma psichiatrica, attuata con la legge del 13 maggio 1978, n. 180, e più precisamente definita con la legge di riforma sanitaria del 23 dicembre 1978, n. 833, ha sancito sul piano giuridico i cambiamenti intervenuti nell’approccio alla malattia mentale, a seguito delle acquisizioni scientifiche sia nel campo della comprensione psicodinamica, sia nel campo della psicobiologia».

«La legge di riforma perseguiva tre obiettivi fondamentali: 1) depenalizzare la malattia mentale e regolamentare il trattamento sanitario obbligatorio (Tso), in un quadro di tutela dei diritti del paziente, oltre che della collettività; 2) favorire, con la chiusura degli ospedali psichiatrici, il recupero sociale, disincentivando la cronicizzazione del ricovero manicomiale; 3) suggerire un modello assistenziale allargato nel territorio, facilmente accessibile per i pazienti e fondato sull’interazione interdisciplinare di più figure professionali e di interventi integrati».

«Tuttavia – prosegue Fazio -, non va sottovalutato il fatto che l’attuazione degli indirizzi normativi e programmatici non risulta omogenea nel territorio nazionale e che sono evidenziabili alcuni elementi di criticità che si ritiene possano essere contrastati attraverso una serie di azioni:

a) implementare la qualità dei Centri di salute mentale (Csm) e la loro capacità di rispondere alla domanda di trattamento per i differenti disturbi, contrastando la demonizzazione e attuando efficaci programmi di sostegno anche per le famiglie.

b) Attivare programmi di individuazione precoce delle psicosi schizofreniche.

c) Migliorare le capacità di risposta alle richieste di cura per i disturbi dell’umore (con particolare riferimento alla depressione in tutte le fasce di età e i disturbi del comportamento alimentare (con particolare riferimento alla anoressia).

d) Accreditare le strutture residenziali, connotandone la valenza terapeutico-socio-riabilitativa».

e) Implementare i protocolli di collaborazione fra servizi per adulti e servizi per l’età evolutiva, per garantire la continuità terapeutica nel trattamento dei disturbi mentali dell’infanzia e dell’adolescenza.

f) Rafforzare i programmi di lotta allo stigma e al pregiudizio nei confronti delle patologie mentali.

g) In ultimo, è importante migliorare l’adesione alle cure e la capacità di presa in carico dei pazienti che rifiutano il trattamento».

«Per tale tipo di pazienti, particolarmente problematici – dice ancora il ministro -, è ipotizzabile l’individuazione di strutture residenziali ad hoc, in numero limitato, comunque dimensionate in rapporto alle evidenze epidemiologiche. Queste residenze devono uniformarsi agli standard delle comuni strutture residenziali psichiatriche, con un numero limitato di posti letto, ma con operatori specificamente formati e con un elevato ed intensivo livello assistenziale, adeguato alle necessità dei pazienti da trattare».

«Alla luce di quanto detto – spiega Fazio – mi pare evidente che le criticità segnalate non testimoniano un fallimento della legge di riforma, ma la necessità di un monitoraggio costante del funzionamento della rete dei servizi, pubblici e privati accreditati, per diminuire soprattutto le differenze di presa in carico nel territorio nazionale».

«Di contro, non c’è evidenza alcuna, scientificamente documentata, che la riforma abbia comportato un aumento, rispetto al passato, di azioni delittuose commesse da soggetti con disturbi mentali, in cura nei servizi psichiatrici».

Quella della responsabilità è una delle questioni più controverse sul tappeto. Secondo Lei – vista la tendenza in atto nelle aule dei Tribunali – va confermata la cosiddetta “posizione di garanzia” degli psichiatri non solo nei confronti della società, ma anche rispetto ai comportamenti dei pazienti e della loro pericolosità?

«Gli psichiatri, in quanto medici – riprende il ministro della Salute -, sono responsabili della diagnosi, cura e riabilitazione dei pazienti presi in carico, adottando tutte le misure ritenute efficaci, ivi compresi i trattamenti obbligatori, in presenza di alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non siano accettati dall’infermo».

Esiste all’estero un modello cui ispirarsi per migliorare il quadro assistenziale nazionale?

«Assolutamente no. L’Organizzazione mondiale della Sanità – conclude Fazio – ha più volte additato il modello italiano di psichiatria di comunità come esempio di riferimento per la tutela della salute mentale della popolazione».

(di Alfio Di Marco, da La Sicilia del 17.04.2010)

Il 19 novembre è prevista, in sede di convocazione della XII Commissione Affari sociali della Camera, la discussione delle disposizioni in materia di assistenza psichiatrica. All’ordine del giorno le proposte di legge 919 a firma di Giuseppe Marinello ed altri, 1423 a firma di Paolo Guzzanti ed altri, 1984 di Emerenzio Barbieri ed altri e 2065 di Carlo Ciccioli ed altri.

Pubblichiamo il commento di Luigi Benevelli alla proposta di legge presentata dall’on. Ciccioli.

Sarà interessante sapere i motivi di questa decisione, soprattutto quale discussione e, se discussione vi sia stata, nellUfficio di Presidenza della Commissione. In soldoni come si siano mossi i rappresentanti delle opposizioni e cosa ne pensano. A me pare evidente che non potrà accadere niente sul piano legislativo (non ci sono soldi per internare a vita i pazienti riottosi e ingrati). Ma invece si è aperta una “cassa di risonanza” per tutti quelli, che per i più svariati motivi ce l’hanno con gli anni ‘70 del secolo passato e la stagione italiana delle riforme e dei diritti. Per noi del Forum non è una buona notizia perché ci dovrà vedere impegnati ancora su un fronte difficile. Sul versante dei partiti e della politica organizzata per ora non si intravvedono forti e diffuse attenzioni e passioni a sostegno della salute mentale, e dei servizi che la dovrebbero promuovere. Ed è prevedibile saranno più violenti l’intimidazione, l’attacco politico e mediatico, e forse anche giudiziario, ai servizi di salute mentale della Sardegna e al lavoro dei triestini. Intanto dovremo interrogare da subito il Pd di Pier Luigi Bersani e l’Idv di Antonio Di Pietro per sapere che cosa intendono fare i loro parlamentari di commissione per mettere a loro disposizione tutto quello che sappiamo e possiamo fare, con lucidità e con severità.

19.11.2009

Nella sezione “Legge 180″ si possono consultare le quattro proposte di legge.

ROMA, 12 OTT – ‘Mettere mano’ alla Psichiatria e all’organizzazione dei servizi di assistenza ai malati psichiatrici in Italia, perche’ la carenza di strutture e risposte alle famiglie, troppo spesso ”lasciate sole”, non e’ piu’ sostenibile. Su questa posizione si sono ritrovate, in sostanza, due delle piu’ autorevoli ‘voci’ istituzionali di Chiesa e Stato: il Cardinale Camillo Ruini e il sottosegretario alla Presidenza del consiglio Gianni Letta. Piu’ strutture, e’ la strada indicata, e correttivi alla Legge Basaglia sulla psichiatria. Un confronto su una tematica inusuale, quello che ha visto protagonisti oggi Letta e Ruini, entrambi ospiti del 45/o Congresso nazionale della Societa’ italiana di psichiatria (Sip) in corso a Roma. Un’occasione per aprire un dialogo ”concreto” con la categoria, ha detto Letta, avendo ben presente, come evidenziato anche da Ruini, che pregiudizi, paure e diffidenza ancora gravano sui malati mentali e sulla stessa Psichiatria. Dunque, prima di tutto, il messaggio lanciato dai due rappresentanti di Stato e Chiesa e’ quello contro la lotta allo stigma: ”Non posso che confermare la persistenza, nonostante molti progressi compiuti – ha affermato Ruini – di atteggiamenti negativi e diffidenti verso i malati psichiatrici. Si tratta pero’ principalmente di un problema di cultura, e quindi certamente di conoscenza piu’ seria di queste patologie”. Concorda Letta: ”Purtroppo atteggiamenti negativi resistono oggi anche nei confronti della psichiatria e non e’ difficile incontrare sorrisi ironici nei riguardi di tale professione”. Invece, avverte il sottosegretario, ”in un momento storico come questo, in cui si sono persi tanti valori e significati, e in un momento di cosi’ grave sconcerto per la vita nazionale, la psichiatria ha uno spazio piu’ ampio che in passato”. Un invito alla lotta allo stigma, ma da Letta arriva anche un ‘mea culpa’ a nome della politica: ”Non voglio nascondere le responsabilita’ della classe politica” e dovrebbe esserci un ”atto di autocritica – ha detto dinanzi alla platea di psichiatri italiani – da parte di chi rappresenta i governi, perche’ le politiche per questo settore sono state carenti”. Ma il confronto si e’ anche arricchito di suggerimenti operativi inerenti, come sollecitato dagli specialisti, il ‘cosa fare, allora?’. Concreta la strada indicata da Ruini: piu’ strutture e normative piu’ snelle, anche per il ricovero. Infatti, ‘’senza un miglioramento di precauzioni come l’incremento di strutture che possono accogliere i pazienti” e ”lo snellimento delle normative che consentano ai medici e in subordine anche ai familiari, di decidere il ricovero – ha ammonito – difficilmente si uscira’ dal circuito negativo della paura e dell’ostilita”’ che circonda gli ammalati psichici. Ed ancora: ”Gli interventi farmacologici, per quanto importanti – ha sottolineato il Cardinale – non possono mai essere autosufficienti, ma devono sempre integrarsi sia con gli interventi clinici sia anche con ambienti di vita piu’ idonei”. Ed una proposta operativa e’ anche quella che arriva da Letta: ”Prendendo atto che oggi il peso maggiore della malattia psichiatrica ricade sempre e soltanto sulle famiglie, bisogna creare quei correttivi e quelle integrazioni alla legge Basaglia che rendano possibile il miglioramento delle strutture pubbliche”. La legge Basaglia, ha affermato, ”puo’ essere la base su cui lavorare” ma ”il dibattito e’ stato troppo a lungo viziato dall’ideologia; sulla Basaglia ci si e’ schierati e cio’ ha impedito di guardare ai fenomeni nella loro drammaticita”’. Da qui l’invito a lavorare insieme lanciato agli psichiatri: ”Una delegazione – ha detto Letta – venga a palazzo Chigi a illustrare orientamenti e indicazioni partendo dalla legge, per avviare su tale base un confronto concreto”. Invito accolto dal presidente Sip Alberto Siracusano: e’ necessario avviare il confronto, ha rilevato, sulla ”possibilita’ non di una modifica della legge Basaglia, bensi’ di un suo adeguamento piu’ attuale”. Una cosa, ad ogni modo, e’ certa. E vede concordi Stato e Chiesa: L’assenza di presidi non puo’ piu’ durare a lungo ed i malati non possono piu’ essere abbandonati a se stessi. E’ una situazione, ha avvertito Letta, ”non piu’ rinviabile”. (ANSA).