La Sip: Ecco perché siamo contro la riforma del TSO

Più che nuove leggi sul TSO andrebbe data piena, reale ed efficace attuazione alle normative vigenti, consentendo al sistema pubblico della salute mentale di continuare a garantire in maniera uniforme a livello nazionale i livelli essenziali di assistenza a tutti i cittadini. Un sistema che oggi, invece, rischia in pochi anni di collassare, sotto il peso di un carico sempre più gravoso e in assenza di un’adeguata attenzione dei Governi, nazionali e regionali

Da alcuni organi di stampa è stata data recentemente notizia di iniziative riguardanti i TSO, tra cui un progetto di legge promosso dai Radicali Italiani, che (citiamo testualmente) “…mira a ridurre il potere assoluto (e arbitrario) che l’attuale normativa delega alla psichiatria, garantendo una difesa legale e obbligatoria (quindi anche d’ufficio) a quanti vengano fatto oggetto di provvedimenti di limitazione della libertà personale e di imposizione coatta di cure. La proposta di legge dei Radicali Italiani riconosce la natura coercitiva del provvedimento di TSO e, al pari di qualsiasi provvedimento di limitazione della libertà personale, prevede la notifica del provvedimento a chi vi è sottoposto, l’attivazione immediata all’atto dell’arresto/ricovero dell’assistenza di un legale (di fiducia o di ufficio), la convalida del fermo in un’udienza da celebrarsi di fronte al Giudice Tutelare, un tetto massimo di fermo non superiore a 12 giorni, il divieto della contenzione meccanica, il libero accesso ai reparti e la libera comunicazione dei ricoverati con chi ritengano opportuno…”.

La Società Italiana di Psichiatria (SIP) – pur non disconoscendo che il TSO è certamente una forma di limitazione della libertà personale che, come tale, va considerata come misura da adottare in “extrema ratio” – esprime tutta la sua preoccupazione per la sostanziale omologazione del TSO ad una misura di polizia di infausta memoria (vedi la legge manicomiale del 1904), nella misura in cui si parla di “arresto/ricovero”, si auspica la “assistenza di un legale”, si fa riferimento ad una “convalida del fermo” e ad un “tetto massimo del fermo non superiore ai 12 giorni”.

Tale impostazione, che sembra riportarci indietro di oltre un secolo, ci obbliga a ricordare a tutti che la Legge 180, poi riassorbita nella Legge 833 del 1978, al di là delle molteplici critiche di varia natura che le sono state rivolte in questi ultimi 40 anni, viene riconosciuta ancora oggi, anche a livello internazionale, come un modello da seguire, soprattutto per quanto riguarda i principi e le procedure che la caratterizzano. Non è possibile che dopo 40 anni si continui ad ignorare che il TSO non è una misura di difesa sociale ma del diritto alla salute di una persona che in un determinato momento della sua vita si trova nella condizione di non essere in grado di esercitare questo diritto.

La intrinseca natura di diverse patologie mentali acute toglie infatti alla persona la consapevolezza di sé e delle proprie condizioni di salute. In questo frangente lo Stato ammette il TSO, ma solo per garantire il recupero dello stato di salute dei suoi cittadini, che la Costituzione affida ad esso come uno dei suoi obblighi fondamentali. Infatti, l’articolo 32 assegna alla Repubblica il compito di tutelare la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, oltre che di garantire cure gratuite agli indigenti, prevedendo, al secondo comma, che “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

È dunque lontano il tempo in cui si veniva ricoverati perché “pericolosi a sè o agli altri”. Da quaranta anni, è bene ricordarlo, il ricovero e i trattamenti senza consenso sono giustificabili non già in base al criterio della “pericolosità” ma solo e soltanto in virtù di un effettivo “bisogno di cure” non altrimenti soddisfacibile. La procedura prevista per il TSO nata con la 180 è tra le più garantiste esistenti al mondo nel prevedere che due diversi sanitari, di cui almeno uno dipendente del sistema sanitario nazionale (che è colui che ratifica con un secondo certificato la necessità di procedere al TSO) ravvisino le tre precise condizioni che la legge prevede (se esistono alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se l’infermo non intende sottoporsi volontariamente a tali trattamenti, se non vi siano le condizioni che consentano di adottare tempestive e idonee misure straordinarie extraospedaliere).

Dunque nulla di arbitrario, visto che le condizioni che la legge impone per la richiesta di TSO sono tutt’altro che discrezionali e che ben due medici diversi devono concordare nella loro valutazione della situazione. Tanto più che le due certificazioni mediche non danno luogo al ricovero fintanto che il Sindaco, nel suo ruolo di autorità sanitaria locale, non emetta il vero provvedimento di ricovero, usualmente definito “ordinanza”, atto a suo volta subordinato ad un ulteriore livello di verifica di legittimità da parte del Giudice Tutelare, che ha il potere in qualunque momento di interrompere un ricovero, qualora ritenuto improprio. E se non bastasse, val la pena di ricordare che la Legge è talmente garantista che chiunque (non solo l’interessato o altro portatore di interessi legittimi) può proporre un ricorso contro il provvedimento, gratuitamente e senza necessità di patrocinio legale, caso più unico che raro che raro nella nostra legislazione.

Dov’è allora il vulnus, dov’è il diritto negato che si vuol tutelare? Siamo sicuri che non ci siano altri interessi in gioco nel promuovere una nuova normativa che richiederebbe un’ennesima azione legale “ordinaria”, con tanto di avvocato? Siamo sicuri che proporre un ricorso mediante un legale migliorerebbe la situazione, senza introdurre un ulteriore ostacolo all’esercizio dei propri diritti, visto che avere una tutela legale costa, e che lo stesso il gratuito patrocinio richiede precise condizioni che non sono fruibili da tutti?

Se la preoccupazione è che l’esercizio dei propri diritti per una persona affetta da un disturbo mentale grave possa essere piuttosto difficile anche con una normativa molto semplice e soprattutto totalmente gratuita come è quella attuale, figuriamoci cosa potrebbe accadere con le modifiche proposte.
Certamente è condivisibile l’idea che non sempre il cittadino sia a conoscenza delle norme esistenti, per cui come SIP condividiamo l’idea che sia la polizia municipale, che di norma esegue l’ordinanza di ricovero di concerto con gli operatori dei servizi di salute mentale, non solo a notificare l’ordinanza del Sindaco all’interessato, ma anche a comunicare in modo semplice all’interessato, che è sua facoltà opporsi ad essa, spiegandone le modalità.

Cosa che gli stessi operatori dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura potranno spontaneamente inserire tra le ordinarie procedure assistenziali, visto che già, di norma, operano quotidianamente nei loro ospedali per ottenere il consenso ai trattamenti durante il ricovero, attraverso la faticosa ma preziosa costruzione di una relazione di fiducia, che consente la trasformazione di quel ricovero coattivo in ricovero volontario, cosa che avviene comunemente in una quota notevole di casi.
Ma quanti di coloro che invocano una nuova Legge sanno tutto questo?

Quanti sanno che l’Italia ha il più basso numero medio di posti letto psichiatrici ospedalieri nei paesi OCSE (10 x 100mila abitanti), circa sette volte meno della media, primato che le viene riconosciuto come conseguenza del fatto di “aver storicamente dimostrato una significativa leadership nello spostamento della cura dei disturbi mentali gravi dalle istituzioni alla comunità” (cfr. OECD, Focus on Mental Health, Making Mental health Count July 2014).

Quanti sanno che il tasso di ricoveri in Italia è più basso della maggioranza dei grandi Paesi Europei, con l’11° posto sui 42 censiti dell’area Europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità? (cfr. Policies and practices for mental health in Europe. Meeting the challenges. WHO, 2008).

Quanti sono a conoscenza del fatto che i ricoveri psichiatrici ospedalieri in Italia sono attualmente solo 1.98 per ogni mille abitanti adulti, con un trend stabile o in riduzione in molte Regioni negli ultimi tre anni, che la durata media delle degenze è di soli 12,6 giorni e che i TSO nel nostro Paese sono appena l’8.8% del totale dei ricoveri? (cfr Ministero della Salute, Rapporto Salute Mentale 2015).

Pur nella povertà di dati comparativi internazionali e nella difficoltà di paragonare Paesi con legislazioni molto diverse tra loro, risulta evidente da uno studio relativamente recente che l’Italia è quello con i tassi di ricoveri per TSO più bassi (18.1 x 100 abitanti) fra sei Paesi valutati (Inghilterra, Germania, Paesi Bassi, Svezia, Spagna, oltre l’Italia) e con la maggiore tendenza al decremento (12% fra il 1990 e il 2002) assieme alla Svezia (cfr. Priebe S. et al, Reinstitutionalisation in mental health care: comparison of data on service provision from six European countries,BMJ 2005;).

Alla luce di questi dati, quale sarebbe l’emergenza che giustifica una nuova normativa? Quali dati dimostrano il ricorso improprio, eccessivo, ai ricoveri e specificamente a quelli per TSO, che renderebbero indilazionabile un’altra Legge? Quali dati supportano l’esistenza di un abuso nella richiesta di procedure di TSO in Italia?

La SIP è ovviamente ben consapevole di alcuni gravi e talora drammatici episodi avvenuti, sia in fase di attuazione del TSO che durante il ricovero, e si è più volte espressa contro ogni forma di “malpractice”, auspicando che tutte le violazioni gravi delle norme di buona pratica clinica ed etica vadano sanzionate in tutte le sedi, ma ha sempre ribadito che l’esistenza di singole e per fortuna isolate forme di condotte ingiustificabili non può essere addotta come motivo per invocare necessariamente nuove Leggi. La SIP, peraltro ha più volte ribadito nei suoi documenti come il ricorso alla stessa contenzione debba costituire una misura eccezionale, a cui ricorrere solo in casi di comprovata, ineludibile necessità e per tempi estremamente limitati, con procedure strettamente regolamentate e nel rispetto della inviolabilità della dignità della persona.

Più che nuove leggi sul TSO, la SIP auspica che venga data piena, reale ed efficace attuazione alle normative vigenti, consentendo al sistema pubblico della salute mentale di continuare a garantire in maniera uniforme a livello nazionale i livelli essenziali di assistenza a tutti i cittadini.
Va preso atto del fatto che Il sistema della salute mentale italiano, uno dei pochi, veri sistemi di cura di comunità nel mondo, faticosamente costruito in questi ultimi 40 anni, rischia in pochi anni di collassare, sotto il peso di un carico sempre più gravoso e in assenza di un’adeguata attenzione dei Governi, nazionali e regionali.

L’Italia è uno dei fanalini di coda in Europa dell’investimento economico in questo ambito, investendo in media solo il 3,5% delle risorse totali della sanità, con ben 15 delle Regioni italiane al di sotto di questa pur bassa media, se confrontata con il resto dell’Europa, dove siamo collocati al 20° posto su 42 nazioni nelle statistiche della WHO, ben lontani dai paesi come Gran Bretagna, Francia, Germania, che investono in salute mentale percentuali comprese fra il 10 e il 20%.

La salute mentale va difesa non con le parole e con ennesime leggi, ma con una concreta, reale, efficace azione a sostegno delle persone che soffrono e di tutti coloro che lavorano alla loro assistenza.

Bernardo Carpiniello
Presidente SIP

Claudio Mencacci
Past President SIP

(Da Quotidianosanità: http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=52756)

Enrico Zanalda
Segretario SIP

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