Si è parlato (e si parla) di contenzione

Di seguito, richiamando la lettera aperta di Luigi Attanasio, Luigi Benevelli e Giovanni Rossi, la corrispondenza che si è sviluppata:

Mantova 30 luglio 2012
I firmatari di questo appello, già responsabili del Dipartimento di salute mentale dell’Azienda ospedaliera “Carlo Poma” dal 1988   al 2010  denunciano che negli ultimi mesi nei servizi di salute mentale mantovani è in corso il progressivo abbandono di culture e prassi assistenziali psichiatriche che avevano portato i servizi di salute mentale mantovani a riconoscimenti di eccellenza a livello regionale e nazionale: ci riferiamo alla scelta di tenere le porte aperte e  non legare i pazienti nei luoghi di trattamento, e all’importanza attribuita all’alleanza con l’utente e alla ricerca del suo consenso… (leggi tutto)

 

 

Lorenzo Toresini, 9 agosto 2012: Cosa possiamo fare? Facciamo uno sciopero della fame di un giorno contro la contenzione?

Francesco Maisto, 10 agosto 2012: Nonostante la poca lucidità strategica tipica delle ferie, è ingenuo pensare a un grosso, lucido, pubblico evento in loco per dire che la contenzione e’ illegale?

Ernesto Muggia, 10 agosto 2012: D’accordo con Maisto, penso anch’io ad un evento locale opportunamente pubblicizzato, per fine Settembre
Con tutta la mia solidarietà, affettuosamente

Emanuela Terzian e Gianni Tognoni, 18 agosto 2012: Carissimi, siamo assolutamente d’accordo sull’opportunità (e l’urgenza) di riprendere la questione degli SPDC con una epidemiologia multicentrica della contenzione. Se vi ricordate, circa 10 anni fa avevamo fatto un lavoro di questo tipo con un’iniziativa pubblica presso il Mario Negri di Milano a cui aveva partecipato anche Maisto e la Giannicchedda. Al momento avevamo in progetto uno studio sui TSO nel quale integrare i dati amministrativi e dati clinici ad hoc.
Sarebbe chiaramente necessario un minimo di disponibilità economica per contattare i servizi e raccogliere e analizzare i dati. Se siete d’accordo e avete altre idee (anche sulle fonti possibili di finanziamento) possiamo procedere a presentarvi una proposta operativa che coinvolga un campione rappresentativo delle regioni.

Giovanna Del Giudice, 17 agosto 2012: L’iniziativa che propone Maisto mi trova d’accordo.
Propongo di costruire la mappa del Dsm dove si lega.
Dovremmo aggiornare la mappa degli Spdc non si lega, dove le porte sono aperte.
Per Lorenzo Toresini a che stiamo sull’associazione Spdc no  restraint?

Lorenzo Toresini e Gaetano Interlandi, 24 agosto 2012: A proposito del dibattito  SPDC e Contenzioni riteniamo che quello che accade a Mantova è l’epifenomeno di ciò che sta avvenendo in molti degli SPDC italiani e che sia dovuto a diversi fattori.
1) Carenza cronica di personale nei DSM;
2) Non rispetto dei parametri previsti tra n° ricoverati / n° infermieri negli SPDC. In molti SPDC  mancano le altre figure previste ( psicologi, ass. sociali, ecc.);
3) Ubicazione, qualità e sufficienza dei locali degli SPDC in riferimento al rispetto della normativa nazionale specifica sugli SPDC;
4) Modello  organizzativo ed operativo di  DSM  ( dovrebbe essere basato sulla territorialità e unitarietà degli interventi)   che è frammentato, in cui gli SPDC sono scollegati dal territorio e costituiscono una Unita Operativa  autonoma, con un proprio Primario, spesso in conflitto con le altre UO e gli altri Primari (della riabilitazione e del Territorio). All’interno di un modello organizzativo frammentato diventa impossibile la “Presa in carico” del paziente e la realizzazione del “Progetto terapeutico personalizzato”. Tali modelli frammentati o “schizofrenici” hanno come effetto spesso di  cronicizzare i pazienti e poi di collocarli a vita in una delle istituzioni sanitarie neomanicomiali.   La cultura degli operatori viene condizionata dal modello organizzativo e operativo in cui lavorano;
5) Carenza degli altri servizi previsti dal Progetto Obiettivo Nazionale  per la Salute Mentale tipo Centri Diurni e Ambulatori territoriali che fanno da filtro ai ricoveri e hanno una funzione di prevenzione delle recidive di ricovero.
6) Cultura degli operatori
7) Cultura degli amministratori delle Aziende sanitarie sia Locali sia Ospedaliera che tendono ad equiparare la Salute Mentale al Modello medico  delle altre branche della Medicina, tipo chirurgia, ortopedia, ginecologia ecc..  e dunque ad operare un riduzionismo e una separazione che poi ha conseguenze nelle pratiche degli operatori  e nella loro formazione.
8) Tendenza alla delega totale  alla Sanità  Privata della gestione di  porzioni della Psichiatria, quale ad esempio la riabilitazione, cosa che avviene  in  Sicilia,  in cui i pazienti vengono ricoverati   nelle strutture sanitarie private convenzionate dove poi rimangono per decenni o anche a vita con rette di circa 5 000,00 euro mensili. A Catania, per esempio, la riabilitazione residenziale è gestita totalmente dalla Sanità privata con un budget di circa 40 milioni di euro all’anno (tranne il modulo DSM di Caltagirone che è l’unico pubblico in provincia ad avere una propria Comunità di riabilitazione). L’intervento della Azienda sanitaria provinciale si limita a gestire gli SPDC ospedalieri, gli ambulatori territoriali e i Centri diurni che sono estremamente e gravemente carenti per una provincia che ha una popolazione di circa 1.200,000 abitanti, mentre gran parte del budget viene speso per le nuove istituzionalizzazioni;
9) A tutti questi fattori va aggiunta la questione giuridica  sulla responsabilità degli operatori che non è una questione secondaria ma molto importante perche spesso induce gli operatori a chiudere le porte o a legare il paziente a letto essendo questo  il modo più semplice per evitare grattacapi con la giustizia. La questione giurisprudenziale in tema di responsabilità degli operatori della psichiatria non è ancora chiara, è ambigua e spesso limita prassi operative innovative.

Da queste premesse discende che il  problema della contenzione e degli SPDC chiusi rinvia a scelte di politica sanitaria, sia regionali che nazionali, nei confronti della salute mentale. In questi ultimi anni è calata di molto la tensione sulla questione psichiatrica per i gravi problemi dell’economia nonostante le problematiche psichiatriche e psicologiche siano aumentate di molto a causa della grave disoccupazione e dei licenziamenti dei lavoratori di tutte le fasce sociali. L’aumento esponenziale dei suicidi, ora anche di imprenditori, non è che la punta dell’Icebeg della sofferenza che attanaglia la società italiana.

Condividiamo e riteniamo molto importante la proposta di Emanuela Terzian di realizzare una ricerca multicentrica sugli SPDC italiani  coordinata dall’Istituto Mario Negri in quanto è mia impressione che gli SPDC in Italia rappresentino un arcipelago in cui non c’è comunicazione tra le varie isole. Il 21 e 22 settembre 2006 abbiamo organizzato a Caltagirone un convegno nazionale sul tema “ Le radici organizzative ed ideologiche della contenzione, modalità organizzative e gestionali degli SPDC”, di cui sono stati pubblicati gli atti. In quell’occasione con Lorenzo Toresini  e gli altri partecipanti abbiamo scritto una bozza di Fondazione dell’Associazione “Club SPDC Aperti non Restraint” e successivamente venne stilata una mappa di “Classificazione degli Spdc Aperti non Restraint”, che alleghiamo. Sia la bozza di Fondazione che la Classificazione vanno riviste e aggiornate per i cambiamenti che possono essere avvenuti. Ad es. a Caltagirone da alcuni mesi è stato attivato un nuovo reparto non più  a piano terra come era precedentemente ma al primo piano con le grate di ferro alle finestre. E’ stata sollecitato la rimozione delle grate di ferro, è stata fatta una interpellanza parlamentare, sono state raccolte delle firme dalle associazioni dei familiari e dagli utenti, ma ancora le grate sono lì.

Riteniamo importante avviare al più presto delle iniziative politiche e sindacali su scala nazionale a difesa del diritto alla salute, alla piena attuazione delle normative di legge esistenti sulla base del rispetto della dignità umana e contro tutte le tendenze volte alla discriminazione, emarginazione e ghettizzazione dell’ammalato mentale.

Francesco Maisto, 2 settembre 2012: Segnalo  che il recente articolo del dr. Dodaro (vedi allegato), inviato  a varie liste ed a me, per sua sensibiltà, in anteprima, ha un titolo, pur legittimo sul piano  tecnico , nel senso  del  ” de” tematico  latino, che tradisce la sostanza perchè non sostiene la tesi delle liceità della  contenzione e non è incompatibile col mio precedente  sulla rivista Soouq,diretta  da  Benedetto Saraceno.

Gisella Trincas, 3 settembre 2012: Carissimi tutti, la questione “contenzione” non ha smesso un solo momento di essere al centro delle nostre preoccupazioni anche perchè, trattandosi di una pratica utilizzata nella maggior parte dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura, sta a significare (come facilmente dimostrabile da noi tutti) la sofferenza e inadeguatezza della gran parte dei servizi territoriali di salute mentale. La questione quindi è globale e ha a che fare con l’offerta complessiva dei servizio a favore delle cittadine e dei cittadini che vivono la condizione della sofferenza mentale, delle loro famiglie e della comunità a cui non è garantita una “tutela” della propria salute mentale messa continuamente in crisi dalle condizioni di vita sempre più precarie e difficoltose. Sarebbe quindi utile che tutti gli sforzi fossero concentrati sulla messa in discussione di questo cattivo e dannoso sistema e sulle istituzioni che mai come ora sono così colpevolmente assenti e responsabili. Mi piacerebbe molto quindi che unissimo tutte le forze (quelle sincere) per la costruzione di un evento pubblico che sia di dura denuncia sullo stato delle cose (non dimenticando ovviamente il dramma degli OPG e il suo continuo ripopolamento) ma anche propositivo su come concretamente si possa e si debba fare. Questo prima che la stanchezza e la sfiducia si faccia soccombere. Un caro saluto.

Giovanna Del Giudice, 3 settembre 2012: Non so più su quale mail list intervengo, ma provo a ribadire alcune questioni.
- Bene su un evento in cui si discuta della illegalità della contenzione (come propone Maisto) – con uno sguardo anche rivolto alla contenzione dei vecchi- senza giustificare in alcun modo la contenzione con le carenze di operatori, con gli attuali tagli, con il carico assistenziale, etc…. Tutte condizioni che gli operatori mettono in campo quando succede l’ incidente.
- Certamente la contenzione ha a che fare con le culture degli operatori, con il modello operativo del Dsm, con la responsabilità degli operatori verso la salute dei pazienti, con un agire terapeutico  rispettoso dei diritti e della dignità delle persone con sofferenza mentale.
- Appare fondamentale un lavoro epidemiologico sull’attualità del ricorso alla contenzione nei Dsm italiani, avere dati quantitativi e verifiche di dove si sta andando, anche dopo le pur discutibili raccomandazioni della Conferenza delle Regioni del 2010 sulla prevenzione della contenzione. Cosa hanno fatto poi le Regioni? Quali obiettivi hanno dato ai Direttori Generali e dei  Dsm? Non so come si possono trovare soldi per la ricerca
Mi trovo d’accordo con la proposta di Gisella su un intervento pubblico/ convegno di analisi sulla situazione attuale dei servizi di salute mentale, di denuncia delle pratiche lesive di diritti, non inclusive, inefficaci……insieme a proposte su come si può e si deve fare.

Giorgio Bignami, 3 settembre 2012: Ho visto con crescente interesse i successivi interventi, e non essendo – se non molto indirettamente – un “addetto ai lavori”, per giunta giubilato sulla soglia degli 80,  ho atteso un po’ per buttar giù qualche commento.

1. Ovviamente sono d’accordo per una indagine sistematica sul ricorso alla contenzione. A questo proposito tra gli indirizzi che ho aggiunto ai Cc  (oltre ai nuovi indirizzi di Gisella Trincas appena da lei segnalati, Grazia Zuffa che molto ha lavorato con Franca Ongaro Basaglia dentro e fuori il Parlamento; Stefano Cecconi per il coordinamento nazionale di Stop OPG; i membri del comitato Lazio Stop OPG; Peppe Dell’Acqua e Giovanna del Giudice), girodi sta per Girolamo Digilio, che qualche tempo fa mi ha fatto vedere alcuni dati assai interessanti (interessanti, purtroppo, per la loro gravità) sull’uso della contenzione in parte degli SPDC del Lazio. L’indagine sarebbe particolarmente utile se gli epidemiologi, con qualche aiutino da parte di psicologi e sociologi, riuscissero a mettere a punto e ad applicare un protocollo mirato non solo a “fotografare” la situazione, ma anche a raccogliere elementi (di necessità più quali- che quantitativi) indicativi del modo di interazione tra le diverse variabili in gioco, per es.:

- la convinzione (con o senza virgolette), per motivi opportunistici, per fatalismo, ecc., che la contenzione è irriunciabile o almeno inevitabile (almeno alcuni di voi ricorderanno il famoso I never promised you a rose garden, in cui la contenzione era in certi momenti richiesta proprio dal paziente al suo psichiatra-psicoterapeuta istituzionale – roba certamentete sorpassatissima, ma non per il residuo ideologico che ha lasciato);

- la carenza di risorse non solo di personale idoneo, ma anche di adeguate strutture logistiche e di altri strumenti, carenza vissuta diversamente da chi è contrario alla contenzione e da chi invece se ne serve per lavarsi le mani;

- i diversi atteggiamenti su contenzione fisica versus contenzione farmacologica (”ingessamento” del paziente con dosaggi elevati

e prolungati di neurolettici, al limite “mineralizzazione” , termine usato temporibus illis da Manuali di Perugia); a parte il fatto che le due cose vengono spesso usate insieme, magari con aggiunta di ipnotico-sedativi, tranquillanti “minori”, ecc

- altri fattori, quali? 2: Dal punto di vista della responsabilità,  che in primis è professionale, (primum non nocere),  soggetta per legge (sistematicamente disattesa) alla vigilanza degli OdM, il punto non è tanto di sanzionare la contenzione in se e per sé, ma di far riconoscere (al limite con azioni civili e penali) che la contenzione (o almeno l’abuso di contenzione) sia fisica che farmacologica è un atto medico errato e nocivo che configura una colpa (nel senso di negligenza-imprudenza-imperizia; in qualche caso anche dolo): come se un medico somministrasse insulina nel coma ipoglicemico o zucchero nel coma diabetico, o praticasse un salasso a un anemico per emorragia acuta (cosa che ho visto fare), ecc.  La terapia è errata e nociva poichè oltre alle sofferenze aggiuntive a quelle dello squilibrio mentale può provocare in primis una escalation dell’acting out del paziente acuto (in molti casi più si lega e più il malato si dimena contro i legacci, più si tenta di ingessare con farmaci e più il paziente si agita: è un processo , si perdoni il termine, fisiopatologicamente omeostatico). Inoltre vi sono fondati sospetti, sostenuti da un’ampia letteratura che molti di voi conoscono, che l’abbattimento sintomatico brutale sia causa o almeno concausa di recidive e cronicità (per questo Michele Risso giudicava improprio il termine cronicizzazione, proponendo di sostituirlo con cronificazione). Ma se i singoli operatori possono esser portati al banco degli accusati per i loro errori, questo sarebbe sommamente ingiusto se non vi fosse allo stesso tempo una sorta di massiccia class action nei riguardi delle varie parti inadempienti sul piano delle risorse, basata tra l’altro sulla violazione di norme come quelle contenute nei successivi Piani nazionali (per es. quella del 5% delle risorse del SSN da dedicare alla salute mentale).

Infine – e qui spero di “chiudere veramente” – la prima cosa che ho imparato entrando in ISS nel 1958 è che una norma non accompagnata dall’indicazione di una sanzione è come se non esistesse (spesso con tanto di sbeffeggiamenti e festicciole in ufficio da parte degli inadempienti che l’hanno fatta franca). E’ per questo, secondo me, che una class action la quale usi per es come argomento la mancata assegnazione del succitato 5% rischia di fare fiasco se non concatenata con singoli procedimenti basati sul danno da terapia errata e nociva. Ma qui debbo scusarmi soprattutto con Francesco Maisto per la rudimentalità di queste considerazioni giuridiche che a lui competono.

Cari saluti a tutti

Francesco Maisto, 4 settembre 201: Condivido gli argomenti di Giorgio Bignami ed in particolare il punto 2 non valutando rudimentali sul piano giuridico le sue osservazioni. Devo solo evidenziare ai destinatari di questa lista che le condotte finalizzate alla contenzione, eccetto le accertate e limitate cause di giustificazione, sia in caso di dolo che di mera colpa, trovano la loro sanzione penale appropriata, dopo la qualificazione penale della condotta in considerazione ( dal sequestro di persona, alla violenza privata, ecc.). Quindi ,come in tantissimi casi, anche in altre materie, la sanzione pur non rinvenendosi nella seda speciale, sono previste come vere e proprie pene.

Sul punto il recente scritto del dr. Dodaro (vedi allegato) conferma i miei scritti precedenti.

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