L’U.N.A.SA.M ha sempre riconosciuto l’importanza del movimento delle Parole Ritrovate. Come tutti ben sanno le PR sono nate a Trento nel 99/2000. Negli anni successivi a partire dal 2001, con il convegno a Cinisello B (Milano) e a Catania, le PR hanno pian piano conquistano terreno e simpatia in alcune regioni. Sempre nel corso degli anni le PR diventano un movimento che ha al suo interno: familiari,utenti,volontari, operatori, cittadini, amministratori; tutte persone sensibili al tema della salute mentale. Nelle sue giornate (convegno nazionale a Trento e convegni regionali) le persone su descritte diventano i protagonisti. Si ascoltano interventi che hanno come strumento condiviso il fareassieme e come contenuti temi che riguardano la guarigione/recovery, la mutualità, le speranze, le criticità, le buone pratiche e cosi via….in sottofondo diagnosi, farmaci, residenzialità….Il movimento delle PR accoglie, unisce ed ognuno è libero di scegliere e di condividere il tutto in una atmosfera positiva.

Come nasce l’idea della 181? Forse il movimento, nei suoi promotori, pensa di essere un cambiamento culturale, una continuità del fareassieme; pensa di colmare lacune legislative, vuole ratificare con una legge i contenuti stessi del movimento.

A noi non sembra così e quindi vogliamo fare uno sforzo per evidenziare, nei contenuti della proposta di legge, le sue evidenti contraddizioni.

Inoltre vogliamo sottolineare che l’esperienza delle nostre Associazioni dei Familiari parte da lontano, con la lotta ai manicomi e alla istituzionalizzazione (nessuna disputa ideologica ma doverosa difesa di diritti sanciti da leggi dello Stato). Ed è questa esperienza italiana di deistituzionalizzazione e restituzione di diritti e possibilità, portata avanti da alcuni illuminati servizi pubblici di salute mentale, insieme alle Associazioni dei Familiari, che nel mondo hanno consentito la diffusione del pensiero e dell’opera di Franco Basaglia e l’avvio di rivoluzionari processi di deistituzionalizzazione. Fare insieme è importante ed è auspicabile, nel rispetto però delle competenze e delle responsabilità differenti delle diverse parti in campo.

NEL MERITO DELLA PROPOSTA DI LEGGE 181

Nelle note introduttive i promotori affermano che la 180 ha stabilito 3 principi fondamentali e solo il 3° punto non è stato realizzato pienamente, in particolare scrivono “ non sono sufficientemente definite sotto il profilo del chi fa che cosa dove”

Ci dovremmo aspettare negli articoli la declaratoria di questi profili, ma così non è.

E’ bene ricordare che il P.O. 98/2000, definisce già in maniera chiara e precisa gli standard organizzativi e di funzionamento dei servizi per la salute mentale; in particolare gli standard di assistenza, di personale e di strutture. E, occorre aggiungere, che nella maggioranza dei DSM tali standard non sono rispettati, non certo per ragioni imputabili alla legge, bensì per questioni di … risorse, per scelte politiche, … perché della salute mentale, se non siamo noi a occuparcene, ai nostri politici interessa poco, o se se ne interessano è per prospettare ritorni al passato.

1° Contraddizione

Nelle note introduttive si afferma “a partire dal dato vero, ma non sufficiente, che in alcune aree del paese spirito e principi della 180 sono completamente realizzati…..”

Quindi, se è vero che in alcune regioni i principi si sono realizzati (compreso il 3°punto di cui sopra), per quale motivo si ritiene necessaria una nuova legge? A parer nostro, basterebbe che le regioni che non hanno realizzato il 3° principio lo facessero realmente. Perché alcune regioni ci sono riuscite e altre no? Perché le Regioni continuano a disattendere anche le Linee Guida Nazionali del 2008 approvate dalla Conferenza delle Regioni? Cosa ha a che fare questo con la legge? Vale quanto affermato sopra, cioè nulla. A queste domande si può rispondere con una azione incisiva da parte di tutte le organizzazioni che hanno a cuore il tema della salute mentale. Unendo l’impegno delle Associazioni a quello di UNASAM per ottenere Piani Regionali per la Salute Mentale che rispondano ai dettati delle norme e programmi nazionali già approvati.

2° Contraddizione

Sempre nelle note introduttive si afferma “ le risposte delle istituzioni sono del tutte diverse a secondo dei luoghi, delle buone o cattiva volontà dei singoli responsabili dei Servizi, di politici locali e quant’altro”

Che senso ha una nuova legge se poi le Regioni, Le ASL, i Capi Dipartimento, i politici non fanno il loro dovere e cioè rendere operative le normative nazionali già esistenti e recepite da tutte le regioni? Il problema è quindi, in tutta la sua evidenza, nella responsabilità operativa delle Istituzioni, Stato e Regioni, e delle persone chiamate a governarle. Anche qui non si tratta quindi di legge.

3° Contraddizione

All’ art.2 della proposta 181 si scrive “ il D.S.M. si occupa delle persone dai sedici o più”. Vista la confusione che regna in questa particolare fase di passaggio dall’età adolescenziale a quella adulta, e senza bisogno di una nuova legge ma attraverso protocolli di intesa, è fondamentale che i D.S.M. si coordinano con la N.P.I. per il passaggio delle competenze e garantendo la continuità della presa in cura.

Sempre all’art 2 si prevedono 12 aree più 6 articolazioni, testualmente: “le attività di ogni area e delle articolazioni del Centro di Salute Mentale sono coordinate da un responsabile che ha a disposizione personale specificatamente adatto”. Quindi se la matematica non è una opinione occorrerebbero 18 responsabili, ognuno con una propria equipe specializzata. Nessuno però ci spiega chi è il responsabile: è uno psichiatra di 1 o 2 di secondo livello? E’ uno Psicologo? E’ un Infermiere Professionale, un Assistente Sociale, un terapista della riabilitazione? Boh! Ancora: “il responsabile ha poi la responsabilità di un personale specificatamente adatto”, ma anche qui non si chiarisce chi sarebbero costoro!

Evidenziamo che nelle premesse alla proposta di legge vi è scritto che questa proposta vuole essere una legge pignola e puntuale dove ognuno saprebbe cosa fare, dove e quando: Leggendo l’articolo 2 ci pare che la confusione sia totale.

4° Contraddizione

Nell’art. 3, la Consulta della Salute Mentale ha 5 componenti designati dalle associazioni che sono decisamente un numero inferiore rispetto agli altri 10 componenti e quindi in ogni eventuale decisione da assumere i componenti delle associazioni saranno sempre in minoranza. Che ne è dei pari diritti?

5° Contraddizione

All’art. 9 si afferma che “ogni percorso di cura mette in campo una squadra di trattamento composta dall’utente , dai familiari e dagli operatori di riferimento” ma chi decide la squadra? E l’utente che ruolo ha nel suo percorso di cura?

6° Contraddizione

All’art.10 promotori affermano “il D.S.M. anche in collaborazione (quindi potrebbe anche non averla) con le Associazioni rappresentative dei familiari e utenti e d’intesa con la consulta della Salute Mentale, recluta utenti e familiari esperti … coloro che hanno maturato consapevolezza delle proprie esperienza nella malattia e sono disponibili e motivati a erogare prestazioni riconosciute e monetizzate….”

Chi decide quale familiare/utente ha maturato la consapevolezza? E’ l’operatore per caso o lo invia l’associazione? Dove va a finire l’empowerment dei familiari e degli utenti, solo all’interno di una associazione si scelgono le persone visto che sono esperti per esperienza.

Inoltre la monetizzazione crea un rapporto di ambivalenza tra D.S.M. e familiare.

Data per acquisita la buona fede e l’etica di ciascun familiare nel cercare di mantenere la propria autonomia nei confronti dell’istituzione, riteniamo tuttavia che la condizione di subordinazione di un rapporto di lavoro renda sempre problematico il complicato equilibrio nella tensione tra la difesa del posto di lavoro e la salvaguardia della libertà di espressione. Del resto è la condizione di qualsiasi rapporto di lavoro subordinato. Crediamo che il familiare, onde evitare di trovarsi un giorno in questa posizione scomoda, per salvaguardare la sua posizione di advocacy, sarebbe auspicabile rifiutasse un posto a pagamento all’interno di un sevizio di salute mentale. Del resto è questa una posizione da sempre ampiamente dibattuta all’interno del volontariato e riguarda l’essenza stessa dell’essere volontari, quindi non retribuiti, e del loro ruolo di sentinella per l’attuazione delle buone pratiche da parte dei Servizi. Riteniamo perciò che i familiari si debbano sempre astenere, senza se e senza ma, dall’occupare posizioni a pagamento in supplenza alle carenze dei servizi.

A noi pare, infatti, che alla fine è sempre il D.S.M. a decidere esercitando un controllo inaccettabile verso familiari che si dichiarano disponibili. Diversa può essere la posizione per gli utenti per i quali, data la scarsità di posti di lavoro disponibili nel mercato del lavoro, un loro impiego all’interno del servizio publico di salute mentale, compatibilmente con le competenze e abilità possedute, può essere loro funzionale e costituire risorsa per il servizio (come avviene da oltre 30 anni in tanti servizi di salute mentale con programmi di inserimento al lavoro specifici). Il problema dell’autonomia si porrebbe anche in un posto di lavoro all’esterno dove il potere contrattuale di una persona fragile sarebbe comunque a rischio. Per questo non è pensabile di chiedere all’utente di svolgere il ruolo di sentinella del buon funzionamento dei servizi, mentre invece lo si deve esigere dai familiari. La questione che si pone per l’utente è il monitoraggio sulla caratteristica del contratto che sia rispettosa dei diritti, della dignità e delle inclinazioni della persona.

In più la carenza negli organici dei Servizi non può essere risolta con la presenza giornaliera dei familiari e/o utenti. I percorsi di cura condivisi sono ben altro e nulla hanno a che vedere con la “supplenza” che si vuole far assumere a familiari e utenti. Il movimento delle Parole Ritrovate sa benissimo come in molti servizi c’è una carenza drammatica di personale; alcuni centri diurni chiudono, centri di salute mentale hanno ridotto l’orario di apertura, le visite a domicilio sono sempre più rare e i percorsi di cura e di ripresa limitati all’intervento farmacologico! Senza parlare di cosa accade nelle strutture residenziali sempre meno controllate dai servizi pubblici di salute mentale e nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura che hanno ripreso con maggior vigore le pratiche coercitive.

7° Contraddizione

L’ art. 17 cita “il centro di Salute mentale garantisce a ogni utente uno o più referenti stabili”, ma alla fine dell’articolo non si capisce più chi è il referente.

Gli altri articoli non dicono niente di nuovo, affrontano in maniera confusa e banale (vista invece la complessità del rapporto tra pubblico e privato!) il problema della residenzialità (art 22), il problema del lavoro (art 23), il problema dell’emergenza (art 16 e 21 A.S.O e T.S.O.). Sull’urgenza/emergenza citiamo le raccomandazioni della Conferenza delle Regioni che danno indicazioni precise che noi condividiamo in pieno.

Quindi cari amici di Le Parole Ritrovate, noi della Direzione Nazionale dell’Unasam e tutta l’UNASAM, riteniamo che sarebbe opportuno, e urgente, che i D.S.M. funzionassero in maniera adeguata nel rispetto delle normative già vigenti e che non si debba creare confusione nè false aspettative su nuove e improbabili soluzioni legislative. Del resto i servizi come Trento che integrano i familiari già lo fanno con la legislazione attuale. Nulla impedisce ad altri di fare altrettanto, per quanto non sia ciò il nostro auspicio.

Abbiamo chiaro da molti anni quale è il nostro compito e la nostra mission di Associazioni di Familiari e non possiamo (ne vogliamo) delegare ciò a nessuno, tanto meno ai Dipartimenti di Salute Mentale. Resta quindi la nostra totale contrarietà alla istituzionalizzazione per legge degli UFE e alla proposta di Legge 181. Vi chiediamo invece di unirvi al nostro impegno per difendere, a partire dal rispetto della legislazione vigente, il diritto delle persone alla guarigione, per combattere ovunque pratiche coercitive e lesive della dignità e della libertà delle persone, per superare definitamene gli ospedali psichiatrici giudiziari, per la messa a disposizione delle risorse necessarie per la tutela e la promozione della salute mentale nelle comunità e per il benessere sociale. Sono, oggi, ancora troppo complesse le questioni e lontane da standard minimi di risorse per la realizzazione di buone pratiche perché possano essere significativamente risolte con la presenza di qualche familiare nell’organico dei servizi. Occorre quindi una azione condivisa a livello regionale affinché i Piani Regionali per la salute mentale mettano in campo le risorse umane, culturali e finanziarie necessarie a tutelare la salute mentale delle cittadine e dei cittadini e alla presa in cura personalizzata e orientata alla recovery degli utenti dei servizi. Occorre il riconoscimento sostanziale delle Associazioni dei Familiari e degli Utenti nei processi decisionali istituzionali e nella programmazione Dipartimentale.

Bologna, 02.01.2012

La Presidente dell’Unasam

Gisella Trincas

ho visto la proposta di legge da voi elaborata, e francamente non mi ci ritrovo.

Non entro nel merito di singole affermazioni, che possono anche essere prese singolarmente per buone. Ma, in generale, mi pare una proposta confusa, un qualcosa di simile ad uno di quegli asettici “manuali della qualità” che sempre più tempo sottraggono, giorno per giorno, al lavoro concreto con l’utenza ed alla riflessione con noi stessi. Come in ogni altro luogo di questa società postmoderna, aumenta il rumore di fondo, e diminuisce la possibilità di concentrazione. Comprenderete quindi in mio fastidio per aver trovato addirittura un articolo della PdL dedicato alla “qualità totale”.

Credo che la scelta dello strumento legislativo sia sbagliata: la legge c’è già, dal 1978, e le stesse valutazioni che fate in sede di presentazione della PdL siano arbitrarie. Il PO del 1998-2000, che non era neanche il primo, lungi dall’essere stato privo di effetti, è stato quello che – grazie ad una ministra “unica”, come Rosi Bindi – ha prodotto la chiusura dei residui manicomiali, molti dei quali ancora di rilevanti dimensioni.

La centralità teorico-pratica della questione “TSO” viene da voi ridotta ad epifenomeno fastidioso, mentre invece è proprio su quello che si concentrano tutti gli attacchi: di libertà umana stiamo parlando, non di specifiche cure cliniche. E scusate se è poco.

La vostra pretesa di normare pedissequante ogni aspetto della vita di un mondo, come quello della salute, regionalizzato ed esposto (con luci ed ombre) ad una sperimentazione allargata, arricchita dal processo di riforma del sociale avviata con la 328 – anch’essa sotto attacco dai sanfedisti alla Sacconi – mi pare francamente il contrario di quello che bisogna fare, che è invece di allargare reti di relazioni e di promozione delle buone pratiche, suscitare il protagonismo degli utenti e favorire un’evoluzione non corporativa dei familiari.

Trovo infine significatimente asfittica la vostra proposta di riforma del DSM (art. 3), soprattutto rispetto alle Linee guida emanate nel 2006 – altra significativa dimenticanza della vostra “ricostruzione storica”, che prevedevano ben altra apertura all’associazionismo degli utenti e dei familiari (altra cosa rispetto alle generiche “associazioni” da voi indicate) oltre che a quella cooperazione sociale che rappresenta gran parte delle risorse umane dei servizi.

Insomma: di una nuova normativa non credo si senta il bisogno. Anzi, il continuare a presentare proposte di legge non può che favorire la massa di reazionari che ne hanno già intasato gli archivi parlamentari, in una sorta di notte in cui “tutti i gatti sono bigi”.

Cordiali saluti.

Gian Luigi Bettoli, responsabile del gruppo di lavoro sulla Salute Mentale di Legacoopsociali

Siamo tutti molto consapevoli che, ad oggi, le parole della 180 indicano orizzonti di possibilità non ancora esplorati. Che sanno di futuro. Più di ogni altra cosa il delicato equilibrio che la legge sostiene nell’avvicinarsi alle persone con disturbo mentale è cosa preziosissima. La sensibilità che Tina Anselmi e i legislatori del ’78 manifestarono intorno alla questione del diritto alla cura, alle libertà personali e la disposizione dei diversi soggetti istituzionali, il medico, il sindaco, il giudice, resta tuttora un punto di garanzia inarrivato e sconosciuto nelle legislazioni di tutti gli altri paesi. E’ questo che fa preziosa la legge 180. Ben vengano allora ricerche, impegni, organizzazioni che costruiscono pratiche e presenze guardando a quegli orizzonti. E’ bene essere orgogliosi delle cose buone che si fanno. Non è altrettanto bene pensare che tutti, per legge, debbano farle allo stesso modo.

Che il convegno di Roma ritrovi le parole della 180 con semplicità e passione. Di nuove leggi non sentiamo la mancanza. Dal forum un augurio affettuoso.

Le Parole Ritrovate credono nel valore del “fareassieme”, nel rispetto e nella valorizzazione del sapere e dell’esperienza di ciascuno, nella costruzione di percorsi di salute mentale che appartengono a tutti.

Nel corso degli ultimi anni il Movimento ha organizzato iniziative di grande rilevanza (quel treno speciale per Pechino, ‘fareassieme’ la nostra scuola a Muyeye in Kenya, ad esempio) volte a contrastare l’immagine che della salute mentale viene troppo spesso grossolanamente data dai mass media.

Vogliamo dimostrare, per contro, come il mondo della salute mentale sia un mondo vivo e vitale, che per la società può non essere solo un problema, ma anche e soprattutto una grande risorsa.

Il Movimento in questo modo si fa promotore e partecipe di quel processo di integrazione, tra Istituzioni e Cittadini, che nel campo della salute, e della salute mentale in particolare, vedi gli utenti, i familiari, gli operatori e i cittadini lavorare assieme, rendersi protagonisti, essere tutti assieme soggetti attivi e propositivi, forti del valore condiviso delle esperienze di tutti, non più relegati all’attesa e alla speranza, ma capaci di dare all’attesa e alla speranza forza e concretezza.

Il nostro ultimo impegno in ordine di tempo è la proposta di Legge “181”.

Con questa proposta vogliamo dare il più possibile in tutta Italia gambe ai principi della legge 180, principi e legge in cui fortemente ci riconosciamo.

Il coordinamento regionale del Lazio de Le Parole Ritrovate in collaborazione con il Coordinamento nazionale ha organizzato per il 3 dicembre a Roma un incontro nazionale in cui presenteremo la nostra proposta di Legge “181”. La nostra proposta vuole dare concretezza alle esperienze fin qui maturate dal nostro Movimento e contribuire a garantire in tutta Italia risposte efficaci e di qualità al disagio psichico e fortemente partecipate anche dagli utenti e dai familiari.

In allegato trovate il testo della proposta di legge “181” e il depliant illustrativo della giornata.

Sperando di incontrarci a Roma e pregando di dare diffusione a questo Evento vi salutiamo cordialmente.

Giovanni Fiori

Coordinamento regionale del Lazio de Le Parole Ritrovate

Renzo De Stefani

Coordinamento nazionale de Le Parole Ritrovate

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testo proposta di legge ‘181′

Malattia mentale: andrebbe rivista la legge Basaglia?

Nel Comune di Monte di Procida un uomo con disturbi psichici acclarati ha ucciso la propria nipotina mentre si trovava in casa con la bambina. Il caso di cronaca riapre il dibattito sulla malattia mentale e sul difficile ruolo delle famiglie che si trovano a vivere quotidianamente con soggetti che hanno disturbi psichici, dopo che la legge 180 del 1978, nota come “legge Basaglia”, ha avviato il lungo percorso di chiusura dei manicomi. Sul tema, il dibattito è da trent’anni aperto e numerose sono le proposte anche portate il Parlamento che hanno provato a cambiare la Legge 180

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Il testo unificato sul disegno di legge elaborato dall’onorevole Ciccioli nel tentativo di modificare la legge 180 ha già avviato sul Forum la pubblicazione di analisi e commenti che sono il segno della preoccupazione che il “popolo” della salute mentale vive in questo momento. Il Forum ha già divulgato analisi dettagliate che mettono in evidenza l’inaccettabilità della proposta e le contraddizioni interne ad essa.

Per esempio da una parte si affermano principi di garanzia e libertà per le persone con disturbo mentale, dall’altro,come se questi fossero insignificanti, si descrivono dispositivi e meccanismi che, attraverso un pesante rimaneggiamento del trattamento sanitario, prolungano all’infinito la sottrazione di senso e di potere alla vita delle persone e restituiscono un potere incontrastabile al medico (che neanche la Legge Giolitti aveva osato immaginare!) con la conseguenza del rafforzamento delle “medicine difensive”.

Da una parte si afferma di voler investire e migliorare le organizzazioni dei servizi di salute mentale utilizzando parole e luoghi comuni accattivanti per chi questa esperienza vive nella drammaticità dell’assenza dei servizi, programmando posti letto, reparti ospedalieri, comunità terapeutiche, DSM ben funzionanti, lavoro, salute mentale in carcere; dall’altra le modalità d’intervento a cui si allude evocano controllo sociale, sottrazione di responsabilità, oggettivazione.

E’ paradossale, in questo senso, un articolo su i diritti dei familiari che oscura in un solo passaggio il diritto delle persone con disturbo mentale.

Il linguaggio della proposta, a differenza delle altre 50 che sono passate in questi 30 anni, è accattivante, sembra ragionevole tanto che anche alcuni esponenti della sinistra in Parlamento, sicuramente disattenti, hanno dichiarato la loro disposizione ad approvare il testo di legge, a patto di una qualche integrazione, qualche emendamento.

Il Forum non crede che bastino degli aggiustamenti per rendere accettabile il testo.

Il testo va strenuamente rifiutato.

Non fosse altro perché guardando esclusivamente alla malattia, la proposta  riafferma il paradigma più arcaico e oggettivante della psichiatria.

Come è possibile non accorgersi, da parte di quelli che sono tradizionalmente “con la 180” dell’arretramento in atto nel nostro Paese? C’è bisogno di spiegare quello che sta accadendo nella Regione Lazio, solo per dirne una? Come è possibile non vedere nel testo unico elaborato dalla maggioranza di Governo la legittimazione di questo arretramento e il crollo verticale dei diritti delle persone con disturbo mentale (e delle loro famiglie)?

Sotto la maschera della ragionevolezza e delle buone parole rivolte ai familiari (ma quali?) si nasconde la barbarie.

Basta riflettere sul titolo della proposta di legge: Obbligatorio prima, Necessario ora.

Ai più potrebbe sembrare un semplice cambiamento terminologico.

A ben vedere tra le due parole si cela una differenza abissale che, se colta, svela l’arcano reazionario.

Per comprenderlo è bene ribadire che la cifra epocale della legge 180 è stata una risposta chiara e quanto mani consapevole alla seguente domanda: il malato di mente è cittadino come tutti gli altri? E’ un cittadino che può godere a pieno titolo del diritto costituzionale? E in particolare del diritto alla cura e alla salute nel rispetto della libertà, della dignità e dell’inviolabilità del corpo come nell’art. 32?

Se per secoli la risposta è stata no, i malati di mente non possono e non sono mai stati cittadini da quando i manicomi sono nati, in Italia, alla fine degli anni Settanta, mentre Aldo Moro era prigioniero delle Brigate Rosse, un manipolo di bravi legislatori capitanato da Tina Anselmi, ha risposto che sì, consapevoli delle conseguenze e delle difficoltà di una simile e inaspettata risposta.

Per la prima volta al mondo i malati di mente diventavano cittadini.

Da quel “sì” in poi si afferma la possibilità di riconoscere l’altro come cittadino, come persona, come soggetto. La tutela della soggettività assume priorità in ordine a qualsiasi altra azione venga messa in atto, anche quando a evidente tutela della salute e del diritto alla cura della persona che rifiuta.

Tutto questo è il Trattamento Sanitario Obbligatorio.

“Obbligatorio” significa prima di tutto che l’altro esiste. Posso “obbligare” qualcuno con un’ordinanza, una norma, una legge quando ho riconosciuto la sua autonomia e la sua possibilità di rifiuto. La parola testimonia una tensione alla negoziazione. Obbligare qualcuno a qualcosa ha a che vedere anche con una assunzione di responsabilità: un sentirsi obbligato nei confronti dell’altro che sto obbligando,  limitando la sua libertà, invadendo il suo spazio intimo e personale.

“Necessario” nega prima di tutto l’esistenza dell’altro. Nega la presenza del soggetto in ragione di qualcosa che trascende dai contesti, dalle relazioni, dalle storie, dagli individui. Sposta completamente il campo a ciò che si deve ritenere in assoluto di estremo bisogno, di cui non si può fare a meno: non c’è trattativa perché la necessità rimanda a un oggetto, la malattia mentale, che rientra nella naturalità, nell’ineluttabile accadere delle cose. Necessario è, nella radice del suo significato, “non cedere”, tenere con forza una posizione. Necessario attiene alla forza “naturale” che la normalità deve esercitare sulla follia dopo averla ridotta a malattia. Nel rapporto con chi vive l’esperienza del disturbo mentale non si può cedere: fare o non fare un trattamento significa, per chi esercita il potere vincere o perdere.

La legge ripropone ragionevoli meccanismi rapidi e sbrigativi per il trattamento per contenere comportamenti disturbanti e a rischio: dunque il malato di mente è pericoloso.

La legge propone un incremento incontrollato dei posti letto e milioni offerti a privati sociali e mercantili, per dare una ragionevole risposta alla cronicità: dunque il malato di mente è inguaribile.

La legge sostiene il ragionevole primato della psichiatria medica con il suo armamentario di  diagnosi, farmaci e contenzioni: dunque il malato di mente è incomprensibile.

La legge fa riferimento alla ragionevolezza dell’inclusione sociale, alludendo a  formazioni infinite, infantilizzanti atelier,  lavori separati e protetti:  dunque il malato di mente è improduttivo.

Da qui lo stigma che si riproduce e che la proposta di legge dice di voler combattere.

La proposta di legge Ciccioli, con la ragionevolezza della necessità, accoglie le domande gridate, poste da una minoranza ormai esigua di familiari. Richieste di aiuto, testimonianze di isolamento, manifestazioni di disperazione che, sicuramente vere nella concretezza della quotidianità delle persone, sono state strumentalizzate da politici disattenti o senza scrupoli, da opinionisti tuttologi, da giornalisti amplificatori di luoghi comuni.

Tutte le associazioni dei familiari che si pensa di suggestionare con una luccicante offerta di servizi e ragionevoli soluzioni organizzative (cosa faremo poi con le autonomie regionali è tutto da vedere!) e con il paternalismo del necessario, si preoccupano delle stesse cose.

Tutti i familiari devono vivere con fatica il “carico assistenziale”, devono fare i conti col vissuto di colpa, devono scontrarsi con la distanza e la lontananza dei servizi, devono accettare la restrizione di diritto e possibilità per il loro caro.

Su queste questioni tutte le associazioni sono concordi.

Le differenze si riscontrano sulla concezione della persona con disturbo mentale. Differenze che connotano una chiara scelta di campo.

Per alcune la persona con disturbo mentale è una persona “irresponsabile ed incapace”, che necessita di tutela, di maggiori automatismi nei trattamenti obbligatori, di tempi di ricovero più lunghi, di riconoscimento per legge di uno statuto di “invalidità” e di “incapacità”.

Per altre associazioni invece, egli è una persona che deve avere diritto ad una crescita personale, alla sua autonomia, ad una collocazione nella società  attraverso percorsi di normalità. Sono queste le associazioni che chiedono anche una maggiore disponibilità del servizio a farsi carico o a condividere le situazioni di crisi, un minore ricorso ai ricoveri obbligatori e l’abbandono di tutte quelle situazioni di costrizione che aumentano la drammaticità dei trattamenti e ne riducono l’efficacia.

E benché queste seconde rappresentino ormai l’assoluta maggioranza, l’onorevole Ciccioli ha scelto le prime.

Trieste,ottobre ’10

Già nel titolo c’è qualcosa che mi suona gelido, la parola assistenza e la parola psichiatrica messe assieme conducono inevitabilmente  a percorrere lunghi infiniti bianchi corridoi su cui si aprono porte rigidamente chiuse, stanze fredde e medicali, stanze che brulicano di scienza e coscienza indubbiamente, di medici dalla suprema coscienza, dalle idee chiare, uomini  e donne che non promettono nulla, loro curano, ti curano, anche se tu pensi di non averne bisogno perché questo è il dovere della scienza medica, curarti, curarti contro la tua volontà, perché tu sei scemo, sei un povero idiota mentre loro son medici, luminari, ci dobbiamo fidare, dicono, però non attendono la risposta, non è che vengono a chiedermi di dargli la fiducia, loro se la prendono, perché ritengono di avere la ragione suprema per conculcare la tua fiducia.

Nell’articolo tre che istituisce la benemerita Agenzia regionale si parla di associazioni che potranno collaborare, dette associazioni devono essere esclusivamente composte da famigliari delle persone affette dai disturbi psichici (leggi dai poveri mentecatti incapaci di intendere e di volere), non dunque da utenti i quali non sanno provvedere a se stessi tantomeno agli altri.

 Ma procedendo nell’agile libello corro saltando di palo in frasca tutte le norme ‘carine’ che rimarranno carta straccia e vado alle zone della legge più in linea con una certa ideologia di stampo fascista o quantomeno illiberale e precisamente ai commi dell’art 3 11, 12 e 13 che disciplinano il cosiddetto TSNEP:

 Il TSNEP è finalizzato alla possibilità di vincolare il paziente al rispetto di alcuni princìpi terapeutici quali, l’accettazione delle cure e la permanenza nelle comunità accreditate o nelle residenze protette, per prevenire le ricadute derivanti dalla mancata adesione ai programmi terapeutico-riabilitativi. Nel corso del trattamento sono disposte azioni volte a ottenere il consenso del paziente al programma terapeutico e la sua collaborazione. Lo psichiatra responsabile del progetto che motiva il TSNEP verifica periodicamente l’andamento del progetto e presenta almeno ogni tre mesi al giudice tutelare un aggiornamento sull’andamento dello stesso. Il TSNEP può prevedere esclusivamente le limitazioni della capacità o della libertà di agire del paziente espressamente specificate dal giudice tutelare in sede di approvazione del progetto del medesimo TSNEP. In caso di gravi o di protratte violazioni del progetto, è effettuata un’apposita comunicazione al giudice tutelare il quale, su proposta dello psichiatra, provvede alle modifiche necessarie o alla sospensione del TSNEP. Il Giudice tutelare nomina  per la persona sottoposta al TSNEP un amministratore di sostegno.

In grassetto ho sottolineato le parti del comma che ritengo più assurde nel quadro tuttavia di un progetto sostanzialmente illiberale, autoritario, da stato etico o medico. Immaginare un impianto di questo tipo significa sostanzialmente avere un concetto dello stato come ente supremo dell’etica ed avere al contempo della classe medica una sorta di pregiudizio positivo per cui li si ritiene i giudici supremi della vita dei malati (non persone) e li si dota di un potere di giudizio e di tutela del cosiddetto assistito che non ha pari nel mondo della medicina. La cura obbligatoria è pur sempre una violenza che però si riteneva necessaria per molti motivi e d’altronde non riguardava solo la cura delle malattie mentali, qui però siamo oltre, qui siamo ad un vero e proprio ridisegno della vita di una persona secondo i parametri tutti medici e terapeutici che detta il medico, il rapporto tra l’utente e il medico è sancito da una distanza incommensurabile, una distanza che pone l’utente in una condizione di annientamento, di letteralmente abbandono alle cure, abbandono all’assistenza perpetua, una tale mostruosità che solo persone profondamente naziste potevano concepire, la mostruosità nazistoide che si innalza alle vette dell’atroce beffa quando leggiamo che nel corso del trattamento sono disposte azioni volte a ottenere il consenso del paziente al programma terapeutico di cui è solo un soggetto, le azioni cioè di persuasione, di lavaggio del cervello, di manipolazione, di violenza verbale o psicologica o materiale o ricattatoria volte ad ottenere finalmente dallo schiavo il consenso, l’autorizzazione ad essere schiavizzato, il rapporto cioè che si crea tra un tribunale inquisitorio e il sospettato di eresia,  o tra il master e lo slave in un legame BDSM, tu vuoi che io ti frusti vero schiavo ? Sì padrone frustami, fai tutto quello che vuoi di me.

Qualora sia presente la volontarietà, si può ricorrere ad un contratto terapeutico vincolante per il proseguimento delle cure, che preveda il mantenimento degli accordi intercorsi tra il paziente, i suoi familiari eventualmente coinvolgibili e lo psichiatra del DSM cui spetta lo sviluppo del programma terapeutico-riabilitativo del paziente. Il contratto terapeutico vincolante può sostituire il TSNEP, dopo che ne sia stata data comunicazione al Sindaco e al Giudice Tutelare, che può revocare la nomina dell’amministratore di sostegno. Il DSM è responsabile della corretta erogazione delle terapie previste dal contratto terapeutico vincolante e dell’adesione allo stesso da parte sia delle persone preposte alla cura che del paziente.

 La malagrazia continua, persevera nel mala tempora perché qualora, talvolta, per imperscrutabili motivi, il povero scemo, l’incapace, abbia volontà di sottoporsi al trattamento ecco allora pronto un bel contrattino, farina del diavolo, vuoi successo nella vita ? vuoi una moglie giovane e carina ? vuoi far carriera ? firma il contratto col sangue, legati per sempre vita natural durante al patto demoniaco, cambiato idea ? troppo tardi, carta canta bello mio, una volta venduta l’anima non si torna più indietro.

 Tirando le somme di questo provvedimento possiamo assicurare che l’ideologia che permea questo testo è assolutamente manicomialista, pervicacemente novecentesca, dove per novecentesca sta a indicare la tendenza politica al totalitarismo, al disegnare progetti di vita su misura statale con fini etici e/o medici, dove gli individui cioè sono in balìa di interessi supremi dove i diritti individuali per meglio dire sono conculcati in nome del benessere collettivo, un disegno possiamo dire comunista, totalizzante. La persona, l’individuo malato di mente cessa di colpo di essere un cittadino come gli altri, in nome di una presunta inferiorità e di un presunto disturbo mentale e di un presunto diritto di uno stato medico di prendersi cura anche e soprattutto contro la sua volontà la sua legittima opposizione, esso diviene un soggetto bisognoso di cure a vita, di percorsi obbligatori a cui sfuggire solo per sua esplicita sottomissione.

Questa legge disegna una perfetta macchina per annientare le persone, una perfetta macchina totalitaria, un incubo misurato sui desideri più perversi e meschini della classe dirigente di questo paese. Se la legge 180 è stata in senso positivo un caso unico, questa legge rischia di essere un terribile virus contro la libertà individuale, perfettamente in linea del resto con le disposizioni da stato etico clericofascista che hanno dato vita alla legge 40 o daranno vita alla legge contro la volontà di morire di una persona, mala tempora currunt.

XVI Legislatura

CAMERA DEI DEPUTATI

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                                                                                  29 luglio 2010

DISPOSIZIONI IN MATERIA DI ASSISTENZA PSICHIATRICA

(C. 919 Marinello, C. 1423 Guzzanti, C. 1984 Barbieri, C.2065 Ciccioli, C. 2831 Jannone, C. 2927 Picchi, C. 3038 Garagnani  e C. 3421 Polledri)

PROPOSTA DI TESTO UNIFICATO ELABORATA DAL RELATORE

Art. 1.

(Princìpi generali)

1. Il Servizio sanitario nazionale (SSN), tramite le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, garantisce la promozione e la tutela della salute mentale del cittadino, della famiglia e della collettività mediante i dipartimenti di salute mentale (DSM) istituiti presso le aziende sanitarie locali (ASL).
2. Ogni DSM assicura direttamente o indirettamente le attività di prevenzione, cura e riabilitazione delle persone affette da disturbi psichici di qualsiasi gravità, mediante l’integrazione di attività finalizzate alla continuità degli interventi per l’intero ciclo di vita della persona affetta da disturbo mentale.
3. È istituita un’Agenzia regionale presso l’Assessorato regionale alla salute che, in collaborazione con l’Assessorato al lavoro ed alla previdenza sociale, si dedichi alla prevenzione ed alla programmazione socio-sanitaria, per la realizzazione, il coordinamento ed il monitoraggio delle attività dei DSM, che abbiano come aree di competenza la neuropsichiatria infantile, la psichiatria, la psicogeriatria, la psicologia e le dipendenze patologiche. Alle attività dell’Agenzia regionale sono chiamati a partecipare, oltre ai tecnici individuati dagli Assessori alla sanità ed al lavoro ed alla previdenza sociale, anche rappresentanti sia delle associazioni composte esclusivamente da familiari delle persone affette da disturbi psichici sia dei vari operatori della salute mentale.

Art. 2

(Attività di prevenzione)

1. Il SSN garantisce tutte le attività finalizzate alla prevenzione della salute mentale erogate dalle unità operative componenti il DSM in ambito scolastico, lavorativo e in ogni situazione socio-ambientale a rischio psicopatologico.
2. L’assessore regionale competente per la salute provvede alla predisposizione di appositi protocolli delle attività di prevenzione e di assistenza, da attivare sul territorio di competenza in collaborazione con i tecnici e con i rappresentanti delle associazioni dei familiari delle persone affette da disturbi psichici, delle organizzazioni di volontariato e di altre associazioni operanti nel settore, individuate dal medesimo assessore.

Art. 3

(Attività di cura)

1. Le attività terapeutiche prevedono la centralità operativa del DSM che eroga prestazioni assistenziali e sanitarie in ambito ospedaliero, territoriale, residenziale e semiresidenziale. Nelle competenze del DSM, oltre ai servizi previsti dal progetto obiettivo «Tutela salute mentale 1998-2000», di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 novembre 1999, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 274 del 22 novembre 1999, sono previsti servizi per la doppia diagnosi relativamente alle dipendenze patologiche e alle disabilità, tenuto conto anche dei livelli essenziali di assistenza sanitaria stabiliti dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001, pubblicato nel supplemento ordinario alla Gazzetta Ufficiale n. 33 dell’8 febbraio 2002.
2. Il DSM coordina le proprie attività indirizzate al trattamento della psicopatologia di persone caratterizzate da fragilità sociale di interesse sanitario e di quelle appartenenti ad altri contesti etnici con le attività svolte dagli altri servizi sociali e sanitari presenti sul territorio di competenza.
3. Alla persona affetta da disturbi psichici è garantita la libertà di scelta del medico, dell’operatore sanitario e del luogo di cura, purché limitata alle aziende sanitarie confinanti rispetto alla residenza, compatibilmente con i limiti oggettivi dell’organizzazione sanitaria e con le strutture in grado di offrire un trattamento adeguato allo stato di salute psichica e fisica dell’interessato.
4. Ogni regione assicura nell’area di emergenza e accettazione all’interno degli ospedali sedi dei servizi di psichiatria la presenza di uno spazio operativo per tutte le ventiquattro ore giornaliere, per gli interventi urgenti, per le emergenze e per le osservazioni psichiatriche; sono inoltre istituite équipe mobili per le realtà metropolitane identificate dalla regione, nonché per interventi urgenti, garantiti per tutte le ventiquattro ore giornaliere, a livello territoriale e domiciliare. È altresì assicurato, per ogni ASL, un centro di ascolto e di orientamento specialistico, finalizzato alla raccolta di richieste provenienti da pazienti, familiari, istituti e istituzioni e strutturato in modo tale da poter fornire adeguate e tempestive indicazioni per risolvere problematiche specifiche.
5. Il DSM è organizzato in modo da poter svolgere funzioni assistenziali e sanitarie in ambito ospedaliero, domiciliare, territoriale, residenziale e semiresidenziale. Il DSM presta assistenza al malato in fase di acuzie e garantisce la presa in carico successiva al ricovero o alla consultazione attraverso un contratto terapeutico con il paziente o con il suo rappresentante legale e, ove opportuno, con i familiari che convivono con il malato o che si occupano in modo continuativo dello stesso, fatta eccezione per le condizioni di accertamento sanitario obbligatorio (ASO) e di trattamento sanitario obbligatorio (TSO).
6. L’ASO è proposto da un medico del SSN. I DSM devono prevedere strutture idonee, preferibilmente situate presso la sede del dipartimento di emergenza e accettazione (DEA), per l’effettuazione di un’osservazione clinica che non superi le quarantotto ore di degenza, al termine delle quali sono segnalate al paziente e al medico curante le conclusioni cliniche riguardanti la successiva assistenza da erogare al paziente.
7. Il TSO per malattia mentale, che assume la definizione di  trattamento sanitario necessario (TSN), in quanto senza consenso,   dura ventuno giorni e si applica con la procedura di cui all’articolo 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Le condizioni che hanno dato origine al TSN devono essere verificate per iscritto dopo dieci giorni. Il TSN può essere interrotto ove il paziente non presenti più le suddette condizioni. Qualora tali condizioni permangano, il TSN può essere rinnovato per altri ventuno giorni e, ove necessario, ulteriormente. Il TSN può essere effettuato:

          a) in condizione di degenza ospedaliera, nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura, ai sensi di quanto previsto dall’articolo 34 della legge 23 dicembre 1978, n. 833;

          b) presso le strutture residenziali di riabilitazione delle ASL;

          c) presso il domicilio del paziente, qualora sussistano adeguate condizioni di sicurezza per lo stesso e per la sua famiglia.

      8. Il TSN si effettua  quando:

          a) esistano condizioni cliniche che richiedono un urgente trattamento terapeutico;

          b) non vi sono diverse possibilità di trattamento, anche in relazione al contesto di vita del paziente e al suo livello di autonomia;

          c) l’assenza di trattamento sanitario comporta comunque un serio rischio di aggravamento per la tutela della salute del malato, non essendo il paziente cosciente della malattia e rifiuta gli interventi terapeutici.

      9. Il TSN deve essere preceduto dalla convalida della proposta, di cui al terzo comma dell’articolo 33 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, da parte di uno psichiatra del DSM. In attesa del provvedimento con il quale il sindaco dispone il TSN, il paziente, quando se ne ravvedono le condizioni di urgenza, può essere ricoverato presso la struttura del DEA destinata agli interventi urgenti e alle osservazioni psichiatriche ai sensi del comma 5. La proposta del TSN deve contenere le motivazioni che inducono all’intervento e la sede di attivazione delle stesse.
      10. Il procedimento relativo all’ASO e al TSN, senza consenso, nonché la tutela giurisdizionale di tali procedimenti, sono regolati dall’articolo 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833.
      11. È istituito il trattamento necessario extraospedaliero prolungato (TSNEP), senza consenso, finalizzato alla cura di pazienti che necessitano di trattamenti sanitari per tempi protratti in strutture diverse da quelle previste per i pazienti che versano in fase di acuzie, nonché ad avviare gli stessi pazienti a un percorso terapeutico-riabilitativo di tipo prolungato. Il TSNEP ha una durata di sei mesi e può essere interrotto o ripetuto. Il TSNEP  è un progetto terapeutico prolungato, formulato dallo psichiatra del DSM in forma scritta, nel quale sono motivate le scelte terapeutiche vincolate e non accettate dal paziente a causa della sua patologia. Il TSNEP è disposto dal sindaco entro quarantotto ore dalla trasmissione del progetto da parte dei DSM ed è approvato dal giudice tutelare. Il TSNEP è finalizzato alla possibilità di vincolare il paziente al rispetto di alcuni princìpi terapeutici quali, l’accettazione delle cure e la permanenza nelle comunità accreditate o nelle residenze protette, per prevenire le ricadute derivanti dalla mancata adesione ai programmi terapeutico-riabilitativi. Nel corso del trattamento sono disposte azioni volte a ottenere il consenso del paziente al programma terapeutico e la sua collaborazione. Lo psichiatra responsabile del progetto che motiva il TSNEP verifica periodicamente l’andamento del progetto e presenta almeno ogni tre mesi al giudice tutelare un aggiornamento sull’andamento dello stesso. Il TSNEP può prevedere esclusivamente le limitazioni della capacità o della libertà di agire del paziente espressamente specificate dal giudice tutelare in sede di approvazione del progetto del medesimo TSNEP. In caso di gravi o di protratte violazioni del progetto, è effettuata un’apposita comunicazione al giudice tutelare il quale, su proposta dello psichiatra, provvede alle modifiche necessarie o alla sospensione del TSNEP. Il Giudice tutelare nomina  per la persona sottoposta al TSNEP un amministratore di sostegno.

      12. Qualora sia presente la volontarietà, si può ricorrere ad un contratto terapeutico vincolante per il proseguimento delle cure, che preveda il mantenimento degli accordi intercorsi tra il paziente, i suoi familiari eventualmente coinvolgibili e lo psichiatra del DSM cui spetta lo sviluppo del programma terapeutico-riabilitativo del paziente. Il contratto terapeutico vincolante può sostituire il TSNEP, dopo che ne sia stata data comunicazione al Sindaco e al Giudice Tutelare, che può revocare la nomina dell’amministratore di sostegno. Il DSM è responsabile della corretta erogazione delle terapie previste dal contratto terapeutico vincolante e dell’adesione allo stesso da parte sia delle persone preposte alla cura che del paziente.      

13. Nei casi in cui il paziente, dopo aver sottoscritto il contratto terapeutico vincolante, rifiuti ugualmente le terapie ivi illustrate, lo psichiatra curante del DSM, ove riscontri che il dissenso del paziente non sia informato, consapevole, autentico ed attuale ne dà atto in una relazione che deve essere trasmessa al Sindaco ed al Giudice Tutelare. Nella relazione dello psichiatra deve essere indicato anche il percorso terapeutico ritenuto idoneo per la tutela della salute del paziente.

14. Il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura deve disporre di spazi adeguati ad accogliere pazienti in trattamento volontario ed in trattamento sanitario obbligatorio. Esso deve inoltre assicurare un’adeguata consulenza per i problemi di salute mentale dei pazienti ricoverati negli altri reparti dell’ospedale generale.

Art. 4

(Attività di riabilitazione)

      1. Il DSM assicura le attività riabilitative psico-sociali con gestione, diretta e indiretta, nelle seguenti strutture:

          a) strutture ambulatoriali, anche con interventi domiciliari;

          b) strutture residenziali, quali presidi di cura e riabilitazione intensiva o estensiva, a ciclo diurno o continuativo, e residenze sanitarie assistite;

          c) strutture residenziali o semiresidenziali di natura socio-assistenziale.

      2. Il DSM attua il reinserimento del paziente nel contesto familiare o abituale ovvero in strutture residenziali e semiresidenziali socio-sanitarie con progetti personalizzati, verificati periodicamente dallo psichiatra cui compete la presa in carico del paziente. Le attività di riabilitazione garantiscono la qualità delle attività svolte, in organico collegamento e in continuità terapeutica con i servizi che costituiscono il DSM e con gli eventuali centri terapeutico-riabilitativi accreditati cui è stato affidato il paziente.

      3. Le procedure di accreditamento delle strutture residenziali pubbliche e private devono prevedere la definizione delle varie tipologie strutturali (comunità terapeutica, residenza protetta, casa alloggio, centro diurno o altro) le risorse umane necessarie, le attività che vi debbono essere svolte e i meccanismi di controllo di qualità.

Art. 5

(Rapporti tra DSM e università)

      1. Nell’ambito degli accordi tra le regioni e le università, le cliniche psichiatriche universitarie sono tenute: a) allo svolgimento di un’attività soprazonale (attraverso un’adeguata dotazione di posti letto e l’attivazione di centri di riferimento per la diagnosi e la terapia di specifici disturbi mentali e per la pratica di specifici interventi psicoterapeutici e riabilitativi); b) ad assumere la responsabilità della tutela della salute mentale in un’area territoriale definita, di norma attraverso la gestione di un DSM, a seguito di convenzione tra l’azienda universitaria e l’azienda sanitaria locale di competenza.

Art. 6

(Assistenza psichiatrica dei detenuti)

1. In attuazione del decreto legislativo 22 giugno 1999, n. 230, le ASL nel cui territorio di competenza insistono le case circondariali attivano adeguate risorse per l’erogazione delle prestazioni da parte dell’équipe del DSM competente per l’assistenza ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale dei detenuti che necessitano di assistenza psichiatrica o psicologica. Sono stipulati specifici protocolli d’intesa tra le ASL e l’autorità giudiziaria per reperire spazi adeguati all’interno delle case circondariali da destinare al trattamento ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale dei malati di mente autori di reato che, per la persistenza della pericolosità sociale, non possono essere trattati all’esterno del luogo di detenzione, ovvero che permangono in stato di detenzione perché imputabili.
2. Le regioni individuano, in collaborazione con i tribunali ordinari e di sorveglianza, specifici percorsi di trattamento alternativi al ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario (OPG), da realizzare con la collaborazione della rete dei servizi esterni al carcere e finalizzati alla tutela del diritto alla cura dei soggetti malati di mente autori di reato, sia nella fase del giudizio che in quella dell’esecuzione della pena. In qualunque fase del percorso di trattamento alternativo all’OPG, i compiti e gli oneri delle cure sono posti a carico del Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, tramite le regioni; i compiti e gli oneri della custodia del soggetto malato di mente, autore di reato e socialmente pericoloso, sono di competenza del Ministero della giustizia. Gli OPG esistenti alla data di entrata in vigore della presente legge mantengono la loro organizzazione per tutta la fase iniziale di realizzazione della rete dell’assistenza ai sensi del presente articolo da parte del servizio sanitario regionale nelle case circondariali.

Art. 7

(Obbligo del medico psichiatra del servizio pubblico di recarsi al domicilio del paziente)

      1. Al fine di prevenire l’aggravarsi delle condizioni cliniche in caso di esordio della psicopatologia, su segnalazione dei familiari o conviventi, o di assicurare la continuità assistenziale,  lo psichiatra del DSM si reca presso il domicilio del paziente affetto da disturbi psichici che non si presenta all’appuntamento fissato nell’ambito del progetto terapeutico il prima possibile e comunque entro i cinque giorni successivi all’incontro stabilito e disertato dal paziente stesso. In caso di omissione lo psichiatra competente deve fornire motivate giustificazioni scritte al fine di non incorrere in sanzioni.

Art. 8

(Diritti dei familiari)

1. Lo psichiatra del DSM è tenuto ad informare sullo stato di salute mentale del paziente in carico affetto da disturbi psichici e sulle cure necessarie: al coniuge, ai genitori, ai fratelli o alle sorelle, ai figli maggiori o ai parenti conviventi, o in assenza di questi, agli eventuali conviventi stabili previa autorizzazione del giudice tutelare, che si occupano abitualmente dello stesso.
2. Nei casi in cui la convivenza dei familiari con la persona affetta da problemi psichiatrici comporta dei rischi per l’incolumità fisica del malato stesso o dei suoi familiari, il DSM, in collaborazione con i servizi sociali del comune di residenza del malato, trova una soluzione residenziale idonea alle esigenze della persona affetta da problemi psichiatrici.

Art. 9

(Quota di riserva dei livelli

essenziali di assistenza)

    1. Una quota percentuale del 7% (da riconsiderare annualmente) di quanto destinato ai Livelli Essenziali di Assistenza di cui al D.P.C.M. 29/11/2001 è destinata, con vincolo di spesa, all’assistenza, ambulatoriale, domiciliare, semiresidenziale residenziale e ospedaliera per persone con problemi psichiatrici ed alle loro famiglie.

    2. L’Assessore alla Salute, coadiuvato dall’Agenzia di cui all’art. 1 comma 3, di ogni Regione vigila ed è responsabile della corretta ed effettiva allocazione di spesa della quota di riserva ivi prevista e, a tal fine, rende il conto della gestione di tale quota di riserva su base annuale al Presidente della Giunta regionale che lo riferisce, ai fini del necessario controllo, alla Conferenza Stato-Regioni e al Ministero della Salute.

Art. 10

(Disposizione finale)

    1. Le Regioni, entro sei mesi dall’approvazione della legge, devono individuare le strutture residenziali di riabilitazione intensiva presso cui sia possibile disporre il TSN (con almeno un posto per 20.000 abitanti).

2. Le Regioni inadempienti a due anni dall’approvazione della legge, dopo richiamo da parte del Ministero della Salute, sono sottoposte a nomina di speciali commissari ad acta per l’applicazione della legge stessa.

Il 28 settembre il Comitato ristretto della XII Commissione Affari Sociali della Camera ha iniziato a discutere il testo “Disposizioni in materia di assistenza psichiatrica” elaborato dal relatore, l’on. Ciccioli, alla fine dell’estate alla conclusione delle audizioni. Al termine dei lavori del Comitato ristretto, il testo verrà sottoposto al vaglio e all’approvazione della XII Commissione, previ i pareri delle Commissioni Affari Costituzionali, Bilancio e Giustizia per approdare poi all’Aula. A meno che nella XII Commissione non si registri un consenso tale, praticamente l’unanimità, da consentirne l’approvazione in Commissione in sede legislativa, senza passare dall’Aula.

Il testo si compone di 10 articoli:

L’articolo 1 contiene dettagliate prescrizioni alle Regioni circa l’organizzazione dei servizi (ai Dipartimenti di salute mentale sono fatti afferire gli ambiti della Neuropsichiatria infantile, della Psicogeriatria, della psicologia, dei Sert) che ogni Regione dovrebbe adottare. Ancora, in ogni Regione gli Assessorati alla salute ( questa la nuova denominazione per tutti) insieme a quelli al lavoro e alla previdenza sociale dovrebbero istituire una Agenzia per “la prevenzione e la programmazione socio-sanitaria, per il coordinamento e il monitoraggio delle attività dei DSM” ai cui lavori dovrebbero partecipare associazioni dei famigliari ed esperti.

L’articolo 2 descrive le attività di prevenzione da condurre nelle scuole, negli ambienti di lavoro e in ogni altra “situazione socio-ambientale a rischio psicopatologico”. Agli assessori alla salute è affidato il compito di predisporre “appositi protocolli delle attività di prevenzione e di assistenza”.

L’articolo 3 si occupa delle attività di cura che si svolgono in ambito ospedaliero, territoriale, residenziale e semiresidenziale; esse devono occuparsi anche delle cosiddette “doppie diagnosi” (persone con diagnosi psichiatrica + diagnosi di disabilità psichica o di dipendenza patologica) e delle psicopatologie di persone “appartenenti ad altri contesti etnici” (sic!). E’ affermata la libertà di scelta dello psichiatra, dell’operatore sanitario e del luogo di cura, ma limitatamente alle Aziende sanitarie confinanti.

Gli ospedali con Spdc devono avere servizi di emergenza operanti 24 ore su 24 con équipe mobili che intervengono anche al domicilio del paziente. La relazione terapeutica è fatta basare sul cosiddetto “contratto terapeutico” tra lo psichiatra e il paziente o il suo rappresentante legale o i suoi

famigliari. Il rispetto del contratto terapeutico ha valore vincolante per il proseguimento delle cure.

Si propone che il t.s.o. cambi denominazione e diventi t.s.n. (n= necessario), che duri 21 giorni e che possa avere luogo negli Spdc, nelle strutture residenziali di riabilitazione delle ASL di nuova istituzione (v. infra), al domicilio. È introdotto il t.s.n.e.p. (trattamento sanitario necessari extraospedaliero prolungato)da tenersi in luoghi ad hoc con almeno 1 posto letto ogni 20.000 abitanti, della durata di 6 mesi, proposto dallo psichiatra, disposto dal Sindaco, approvato dal Giudice Tutelare. Il paziente sottoposto a t.s.n.e.p. deve obbligatoriamente essere seguito da un Amministratore di sostegno.

L’articolo 4 descrive le attività di riabilitazione che possono svolgersi in strutture ambulatoriali, al domicilio, strutture residenziali diurne e a ciclo continuo, comprese le RSA, in strutture residenziali o semiresidenziali a carattere socio-assistenziale.

L’articolo 5 si occupa dei rapporti fra Dsm e Università.

L’articolo 6 tratta dell’assistenza ai detenuti. È prevista l’opera di una equipe del Dsm per garantire l’assistenza in regime ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale nelle carceri che devono dotarsi di “spazi adeguati”. Per quanto riguarda gli ospedali psichiatrici giudiziari e il loro il superamento si dice che rimarranno in funzione finché non ci saranno alternative agli stessi “sia nella fase del giudizio che in quella dell’esecuzione della pena”.

L’articolo 7 prescrive l’obbligo a recarsi al domicilio da parte del medico del servizio pubblico su segnalazione dei famigliari e se il paziente diserta gli appuntamenti.

L’articolo 8 (diritti dei famigliari) sancisce il diritto all’informazione sulla malattia e a collocazioni abitative del paziente lontano dalla famiglia.

L’articolo 9 fissa nel 7% la quota dei fondi per i Livelli essenziali di assistenza (Lea) da destinarsi al finanziamento del complesso delle attività.

L’articolo 10 prevede il commissariamento delle Regioni inadempienti.

Commento

Il testo unificato del relatore Ciccioli si compone di due parti: la prima contenente prescrizioni organizzative tendenti a omogeneizzare l’offerta e l’assetto dei servizi di assistenza psichiatrica su tutto il territorio nazionale, la seconda contenente prescrizioni di profonda modifica degli articoli della legge 833778 che hanno recepito la 180.

Del titolo va segnalato l’abbandono del termine “salute mentale” e la reintroduzione di quello di “assistenza psichiatrica”, che la dicono lunga sulle culture professionali di cui il relatore è espressione, tutte centrate sui modelli biomedici.

La prima parte nasconde un giudizio molto negativo sull’esperienza di governo della materia da parte delle Regioni italiane, riferito quantomeno agli ultimi 16 anni, cioè al dopo progetto obiettivo salute mentale del 1994. Tuttavia la via seguita da Ciccioli ( v. articoli 1, 2, 3, 4, 5) non può portare lontano perché va in rotta di collisione con gli orientamenti del cosiddetto federalismo che riconoscono alle Regioni una orgogliosa, fortissima autonomia, certamente in tema di organizzazione dei servizi sanitari, ma non solo: su questo punto non conviene quindi nemmeno dilungarsi.

Glisso sull’enfasi posta all’organizzazione di servizi autonomi di emergenza, per annotare come

la proposta di modifica della legge in vigore si incentri sulla sostituzione dell’aggettivo “obbligatorio” (riferito al t.s.o.) con “necessario”. “Obbligatorio” descrive propriamente l’azione di coercizione del paziente supposto tale e ne fa conseguire i percorsi e le procedure a tutela dello stesso che lo Stato deve garantire sempre. “Necessario”, “in quanto senza consenso” dice Ciccioli, fa riferimento a un punto di vista diverso, quello del medico psichiatra o del famigliare o dell’Amministratore di sostegno, che sanno, loro sì, quando è ora di intervenire, proprio perché il paziente non dà il consenso. Al riguardo non è quindi casuale che Ciccioli reintroduca l’antica locuzione “non coscienza di malattia” largamente in uso nella psichiatria manicomiale, a giustificazione dell’internamento ( e della pericolosità sociale). Dal “necessario” discendono il “contratto terapeutico vincolante”, una condizione di coercizione potenzialmente a vita e la riduzione a Tutore della figura dell’Amministratore di sostegno nata invece come appoggio responsabile e competente ai percorsi di empowerment e di recovery, cioè ai percorsi di ristabilimento e di guarigione.

A legittimazione dei desiderati nuovi lunghi internamenti che dovrebbero essere organizzati prevalentemente, pare di capire, nelle cliniche private, Ciccioli propone l’introduzione del t.s.n.e.p.

Si parla dei diritti delle famiglie, ma non si parla dei diritti dei cittadini con disturbo mentale, specie quando è grave, quindi si tace della dolorosa, aspra questione dei trattamenti disumani e delle contenzioni. Non sono mai citate le associazioni dei cittadini con disturbo mentale, né è prevista la presenza di utenti negli organismi consultivi.

Un aspetto interessante che merita di essere approfondito è quello dei servizi di salute mentale in carcere e del superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari: Ciccioli ipotizza all’articolo 6 un assetto delle carceri, pare di capire soprattutto le Case Circondariali, che dovrebbero disporre di spazi e tempi dedicati al “trattamento ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale dei malati di mente autori di reato che, per la persistenza della pericolosità sociale, non possono essere trattati all’esterno del luogo di detenzione, ovvero che permangono in stato di detenzione perché imputabili”. Qui il testo non è (volutamente ?) chiaro, ma lascia intravedere la disponibilità del relatore a superare il Codice Penale in vigore nella direzione di riconoscere l’imputabilità al “reo folle”. Sarebbe opportuno che chiarisse il suo pensiero, anche se, va ricordato, le modifiche del Codice Penale non possono passare dalla Commissione Affari Sociali.

Ciccioli propone poi di riservare il 7% dei Lea a finanziare un complesso di servizi che comprendono, ricordiamo, i Dsm così ridisegnati, servizi per disabili, dipendenze patologiche, psicologia, neuropsichiatria infantile, psicogeriatria, “doppie diagnosi”, nuova psichiatria penitenziaria: pare davvero assai poco anche in riferimento ai grandi investimenti in operatori e strutture. Non ci sono i fichi secchi, ma nemmeno le nozze.

Luigi Benevelli

Mantova, 28 settembre 2010

Se l’obiettivo che ci si pone è quello di garantire, in tutto il territorio nazionale, come prevede la Costituzione, il diritto alla salute mentale e alle cure, e di sostenere le persone con disagio mentale e le loro famiglie, non serve una modifica del quadro legislativo, in particolare delle leggi “cardine”, 180 e 833 del 1978; esse offrono una strumentazione ampia, che semmai è stata ancora poco utilizzata in questi anni. Le “manutenzioni normative” sono sempre possibili, ovviamente se necessarie, ma nel caso del DdL in esame si tratta di uno stravolgimento della 180 e della 833.

Il problema è che, accanto ai successi della 180 (i manicomi sono stati chiusi, centinaia di Centri di Salute Mentale sono stati aperti diffusamente, nuove buone pratiche di cura e di assistenza hanno progressivamente sostituito l’internamento e la mera contenzione) più volte i principi sono rimasti sulla carta e il diritto alla salute mentale e alle cure non è stato, e non è, sempre garantito su tutto il territorio nazionale. E troppo spesso l’unica risposta è il ricovero, persino la contenzione, in “nuovi cronicari”. Oppure la sola risposta farmacologica a bisogni complessi, che riguardano oltre all’assistenza sanitaria, anche l’inclusione sociale, abitativa, lavorativa, il sostegno e il sollievo alle famiglie.

Ma queste difficoltà non si superano con la modifica della legge 180, anzi. Il problema di questi anni è stati il contrario: la resistenza ad applicarla.

Serve invece dare sostegno e orientamento alla programmazione e all’organizzazione delle attività delle Regioni, delle ASL e dei Comuni, titolari di gran parte delle competenze in materia. E serve colmare il divario sulla quantità e sulla qualità dell’assistenza e dei servizi tra le regioni e tra territori. Ad esempio l’obiettivo di aprire i CSM 24 ore per sette giorni alla settimana sarebbe “rivoluzionario” …

Perciò è necessario rilanciare la proposta di una nuova Intesa Stato Regioni per l’attuazione dei un nuovo Progetto Obbiettivo per la Salute Mentale (l’attuale risale ormai al 1999), partendo dalle Linee di Indirizzo concordate fra Regioni e Governo nel 2008 (Ministro della Salute Livia Turco). Ciò significa riaprire un dibattito sul diritto alla salute mentale.

Invece la proposta di legge “Ciccioli”– con la “centralità” del Trattamento Sanitario Obbligatorio (TSO) prolungato e del ricovero – rischia di legittimare le peggiori pratiche di questi anni, non di sconfiggerle.

Si riapre, seppur in mutate forme, il capitolo dei Manicomi (in alcuni casi utilizzando il TSO o il TSNEP come porta di ingresso al ricovero coatto e permanente).

Si tratta di una deriva “securitaria” che può e deve essere sconfitta, perché la logica manicomiale è diventata, nella coscienza di molte persone, simbolo illiberale di una repressione inaccettabile.

Di seguito i punti di maggiore criticità del ddl Ciccioli:

Delega al privato

Nell’articolo 1 si prevede che il Dsm possa assicurare “indirettamente” tutte le attività di prevenzione, cura e riabilitazione ma il punto più rilevante è la possibilità di effettuare il trattamento necessario extraospedaliero prolungato TSNEP (ex Tso di 6 mesi rinnovabili senza limite) in “comunità accreditate”.

Inoltre le Regioni devono individuare circa 3.000 p.l in “strutture residenziali di riabilitazione intensiva” presso cui disporre il trattamento sanitario necessario TSN (ex Tso di 21 giorni rinnovabili senza limiti). E’ del tutto evidente che questa possibilità (TSNEP e in strutture private) rischia di diventare la scelta prevalente (la scorciatoia che non implica alcuna presa in carico del cittadino anzi uno “scarico”).

Trattamento sanitario obbligatorio prolungato

E’ il cuore del provvedimento con il quale si allunga a 21 giorni rinnovabili l’ex Tso (nuovo TSN) e si istituisce un ulteriore ex Tso prolungato (nuovo TSNEP) della durata di 6 mesi rinnovabili con limitazioni della capacità o della libertà di agire del paziente su decisione del giudice tutelare. Proprio sul Trattamento Sanitario Obbligatorio non abbiamo bisogno di nuove norme, tanto più di fronte alle Raccomandazioni approvate all’unanimità dalla Conferenza delle Regioni nel 2009. Sono indicazioni forti, anche per i casi più “difficili”.

Pericolosità sociale

Si tratta della linea guida che ispira tutto il provvedimento. Il concetto della pericolosità si manifesta nei TSN in apposite strutture di “riabilitazione intensiva”, nell’obbligo per il Dsm di trovare una soluzione residenziale quando la convivenza in famiglia “comporta dei rischi per l’incolumità del malato stesso o dei suoi familiari”, nel reperimento di spazi adeguati nelle case circondariali per i “malati di mente autori di reato che, per la persistenza della loro pericolosità sociale, non possono essere trattati all’esterno del luogo di detenzione”. Anche la stessa istituzione di equipe mobili per le realtà metropolitane per interventi urgenti 24 ore su 24 potrebbe originare come risposta immediata verso chi è socialmente pericoloso. Questo della pericolosità sociale è la faccia forse più insidiosa dello stigma.

Esclusione sociale e psichiatrizzazione organicistica

Insieme a chi soffre di disturbi psichiatrici i Dsm si dovrebbero occupare di dipendenze patologiche, di psicogeriatria e di neuropsichiatria infantile, in una sorta di contenitore delle “devianze” e anche questo evoca l’idea della psichiatria repressiva.

Ad essere obbligato a recarsi al domicilio del paziente che diserta gli incontri è solo il medico, in una logica organicistica che non tiene conto delle diverse professionalità (psicologo, infermiere, assistente sociale, etc.) che in stretto rapporto di collaborazione devono prendersi carico di chi soffre di disturbi psichiatrici.

Vincolo di spesa

La proposta dei 3.000 pl per il TSN (oltre 200 milioni annui applicando al minimo il vigente tariffario della riabilitazione) è priva di ogni copertura economica e comunque è uno spreco di risorse pubbliche, oltretutto per finanziare i “nuovi manicomi”, che dovrebbero essere destinate invece a sostenere l’apertura dei servizi di prossimità e per l’integrazione socio sanitaria (es. i CSM nelle 24 ore, servizi per l’inserimento lavorativo, ecc).