In occasione del sesto Forum nazionale della Salute Mentale Strategie per la chiusura dell’ospedale psichiatrico giudiziario: il ruolo dei dipartimenti di salute mentale che si tiene ad Aversa  il 14 e 15 gennaio 2011, riteniamo utile raccogliere materiali informativi – non certamente esaustivi – con la principale documentazione normativa relativa all’Opg insieme a relazioni ministeriali e ricordare alcuni accadimenti relativi al tema.

La questione dell’Opg, come la questione dell’internamento e delle limitazioni delle libertà personali. sono per le donne e gli uomini aderenti al Forum Salute Mentale  temi prioritari, di grande valore etico e responsabilità civile e professionale, su cui abbiamo concentrato un significativo impegno teorico e pratico. Il numero delle persone internate in Opg da un territorio determinato, come in generale il numero delle persone istituzionalizzate, le porte chiuse dei servizi, il legare e le altre limitazioni delle libertà personale, sono considerati fra i determinanti e gli indicatori fondamentali della qualità dell’assistenza nei servizi di salute mentale e del paradigma fondante le pratiche in un dipartimento.

Nel documento fondativo del Forum dell’ottobre del 2003, tra l’altro, scrivevamo:

 “Riteniamo inutile ribadire in questa sede l’assurdità e la violenza dell’OPG.  Non è possibile un OPG “migliore”,  l’OPG va definitivamente superato.

Esiste un grande margine di azione da parte degli operatori/trici dei Dipartimenti di Salute Mentale sia per una presa in carico dell’utente che ha commesso reato per evitare l’invio in OPG, sia per la dimissione degli attuali internati/e negli OPG attraverso specifici  progetti individuali di deistituzionalizzazione.

Riteniamo oggi di poter dire che gli OPG permangono principalmente per le responsabilità dei DSM. La questione dell’OPG necessita di essere significativamente affrontata da parte dei DSM attraverso la presa in carico dei loro pazienti internati, da primo affrontando le situazioni più immediate e possibili. (già il Ministero di Grazia e Giustizia afferma che il 20% dei ricoverati siano  internati per reati minori e con indice di pericolosità del tutto “evanescente”) e insieme impedendo nuove ammissioni e bloccando il flusso di invio dal carcere.

Una azione importante di erosione dell’OPG, di significativa diminuzione del numero degli/lle internati potrà forse mettere l’attenzione sulla necessità della chiusura dello stesso (come già è avvenuto per l’ospedale psichiatrico) attraverso misure “speciali”, in quanto fortemente individualizzate, per chi rimane.”

I cittadini con disturbo mentale che commettono reato

Se una persona con disturbo mentale è accusata di aver commesso un delitto, è soggetta come tutti gli altri cittadini alle indagini, al processo e alle eventuali sanzioni previste dal Codice Penale. Tuttavia in quasi tutto il mondo si ritiene che gran parte dei reati commessi dalle persone con disturbo mentale sono influenzati da questa condizione e di conseguenza possono determinare particolari percorsi processuali.

In Italia, come quasi dappertutto, chiunque commetta un reato è responsabile e dunque punibile se è in possesso della propria capacità di intendere e di volere. Ma nel caso di disturbo mentale, cioè di infermità di mente, come recita il Codice, questa capacità può risultare parzialmente o totalmente assente. Nel codice Zanardelli del 1860 il malato di mente autore di reato era riconosciuto  non imputabile per vizio totale di mente e quindi prosciolto. I malati di mente venivano ricoverati negli ospedali psichiatrici civili.

I primi Ospedali psichiatrici giudiziari vengono costituiti dalla fine 800, in epoca lombrosiana,  per i detenuti impazziti nel carcere, i rei folli, e per alcuni folli  rei che suscitavano particolare allarme.

Il codice Rocco del 1930 definisce l’imputabilità ed  introduce le  misure di sicurezza.

Molto in breve, in caso di reato, se vi sia sospetto di malattia mentale, il giudice ordina una perizia psichiatrica e avvia un percorso che si può così sintetizzare:

- reato apparentemente incongruo – sospetto di malattia mentale – perizia psichiatrica – infermità di mente – incapacità di intendere e di volere – non imputabilità – proscioglimento[1] – pericolosità sociale – Ospedale Psichiatrico Giudiziario.

Il Codice Penale definisce negli articoli 88 e 89 la questione dell’imputabilità in rapporto all’infermità mentale. Ogni volta che un cittadino affetto da un disturbo mentale è accusato di aver commesso un reato si può procedere a perizia psichiatrica e il perito deve rispondere alle domande del giudice che in genere vengono così formulate:

«Dica il perito se al momento in cui commise i fatti, l’imputato si trovasse in stato di infermità mentale tale da escludere o da scemare grandemente le sue capacità di intendere e di volere; quale sia la sua attuale condizione mentale; se sia persona socialmente pericolosa».

Il perito dovrebbe riferirsi non a principi astratti, ma a quella persona, a quel contesto, esprimendo il proprio parere rispetto a quel disturbo mentale, prescindendo dalle precedenti diagnosi, dalle cure fatte o ancora in corso.

L’esito della perizia può essere:

• assenza di infermità mentale. In questo caso la persona viene sottoposta a giudizio e il processo avrà il suo normale corso;
• presenza di infermità mentale. In questo caso si possono verificare due condizioni tra loro alternative:

1. l’infermità è tale da escludere totalmente la capacità di intendere e di volere (vizio totale di mente/incapacità totale);
2. l’infermità è tale da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità di intendere e di volere (vizio parziale di mente o seminfermità/capacità ridotta).

Nel caso della totale incapacità, il giudice stabilisce che la persona non è imputabile e dunque la proscioglie perché non è possibile riconoscere la responsabilità personale, dunque non c’è stata una colpa soggettiva. E la malattia diventa il vero colpevole. Il Codice dunque stabilisce che il disturbo mentale ha condizionato e sovradeterminato il comportamento della persona e gli atti criminosi conseguenti.

In questo caso, se la perizia riconosce la pericolosità sociale, viene attivata la misura di sicurezza e la persona viene inviata all’Ospedale Psichiatrico Giudiziario (OPG) per due, cinque o dieci anni, in rapporto alla gravità e all’efferatezza del reato.

Diverso è il caso della seminfermità mentale: la capacità di intendere e di volere, per quanto ridotta, sussiste. La persona perciò è imputabile e viene sottoposta al processo. In caso di condanna vi sarà la diminuzione di un terzo della pena. Se riconosciuta anche socialmente pericolosa la persona verrà inviata in OPG solo dopo aver scontato la pena detentiva in carcere.

In Italia esistono 6 OPG, comunemente chiamati manicomi criminali. Montelupo Fiorentino che contiene più di 200 persone, mentre la sua capienza massima è di 188. Aversa, in provincia di Caserta, che ne contiene più di 200 sulle 150 previste. Napoli più di 150 su 150. Reggio Emilia più di 200 su una capienza di 190. Barcellona Pozzo di Gotto, Messina, più di 200 su 194 posti. L’unico ad avere anche un reparto femminile è quello di Castiglione delle Stiviere, Mantova, che contiene circa 200 persone, delle quali meno di 100 sono donne.

In totale, alla fine del 2009, gli OPG avevano circa 1300 internati.

Queste istituzioni sono rimaste sostanzialmente estranee e impermeabili alla cultura psichiatrica riformata, e il meccanismo di internamento non è stato influenzato dalla legge 180. Molti giuristi, psichiatri, politici, opinionisti e cittadini attivi nelle associazioni riconoscono che la persistenza dell’OPG e delle stesse procedure per accedervi sono incostituzionali.

Nel 1982 la sentenza della Corte Costituzionale n. 139 stabilisce che la pericolosità sociale non può essere definita una volta per tutte, come se fosse un attributo naturale di quella persona e di quella malattia. Deve essere invece relativizzata, ovvero messa in relazione ai contesti, alla presenza di opportunità di cure e di emancipazione relative alla disponibilità di risorse e di servizi. Deve dunque essere vista come una condizione transitoria. E di conseguenza anche le misure di sicurezza vanno di volta in volta riviste e aggiornate. Vale a dire che le persone benché prosciolte, se non riconosciute socialmente pericolose, possono venire dimesse prima del tempo o non essere ricoverate affatto in OPG.

Ancora più recentemente altre due sentenze della Corte Costituzionale (n. 253/2003 e n. 367/2004) hanno dichiarato incostituzionale la non applicazione delle misure alternative all’internamento in OPG per “assicurare adeguate cure all’infermo di mente e a far fronte alla sua pericolosità sociale”

rilevando che il ricovero in questo istituto costituisce una pesante disuguaglianza di trattamento rispetto a quanto la riforma sanitaria prevede. I giudici rilevano che l’internamento è dannoso per tutti e che le cure psichiatriche devono svolgersi in ambito territoriale. Di conseguenza anche per le persone prosciolte e ritenute socialmente pericolose, bisogna prevedere un programma terapeutico e l’esecuzione della misura di sicurezza in ambito territoriale. Queste sentenze richiamano a un’assunzione di responsabilità dei Dipartimenti di Salute Mentale. Essi devono articolare un programma terapeutico riabilitativo, anche persistendo alcune limitazioni della libertà dovute alla misura di sicurezza. Questo significa che, già da oggi, un oculato uso di risorse e opportunità legislative può evitare il ricorso all’internamento in OPG.

In ogni caso bisogna porre molta attenzione perché le indagini giudiziarie vengano svolte con la massima oculatezza e si faccia di tutto affinché la persona venga portata in giudizio, evitando frettolosi proscioglimenti e dannosi invii in OPG, sia in corso di perizia, sia in attesa di giudizio.

In questo senso si è espresso il nuovo Codice di Procedura Penale (CPP),  disponendo che le persone sospettate di reato, affette da disturbo mentale e soggette a custodia cautelare e che non possono avvalersi della libertà provvisoria e andare a giudizio «a piede libero», restino nel carcere del Tribunale competente per territorio. L’eventuale perizia deve svolgersi in carcere e non in OPG. Questa attenzione del nuovo CPP vuole evitare l’uso routinario e superficiale del manicomio giudiziario, un uso dannoso per la persona oltre che lesivo del suo diritto alla difesa. Tende invece a dare alle persone inferme di mente la possibilità di essere portate in giudizio, godendo in tal modo del diritto alla difesa come qualsiasi altro cittadino.

Se nel corso della custodia cautelare, nel carcere o agli arresti domiciliari, si manifesta una crisi o un bisogno di cure urgenti queste devono essere prestate dal locale Dipartimento di Salute Mentale e, se del caso, la persona deve essere ricoverata nel Servizio Psichiatrico Ospedaliero di Diagnosi e Cura, eventualmente piantonato. Oppure condotta agli arresti domiciliari presso un servizio territoriale aperto 24 ore. Mai inviata automaticamente all’OPG.

Tutti i detenuti e quindi anche quelli che soffrono di disturbi mentali, hanno dunque la possibilità di ricevere cure psichiatriche e psicologiche, oltre che mediche, sia dal personale del carcere che dai servizi territoriali di salute mentale.

Il decreto ministeriale 230/99 e in particolare il Progetto tutela salute mentale in ambito penitenziario dispone, nell’ottica dell’equità e del diritto alla cura, che i Dipartimenti di Salute Mentale operino anche all’interno delle carceri, con gli stessi obiettivi e con le stesse modalità utilizzate per tutti i cittadini di quel territorio. Tale decreto non ha  avuto una sua piena applicazione. Il 1 aprile 2008 viene promulgato il decreto del presidente del consiglio dei ministri che ha determinato il passaggio delle competenze sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse sanitarie e delle attrezzature e dei beni strumentali dalla sanità penitenziaria al sevizio sanitario nazionale. L’allegato C del decreto prevede le tappe per il superamento degli attuali OPG.

Nel corso degli ultimi anni sono state presentate alcune proposte di legge per l’abolizione degli OPG. Un’ipotesi è la loro regionalizzazione, col passaggio dall’amministrazione penitenziaria a quella sanitaria. In tal modo i 6 OPG verrebbero progressivamente chiusi. Una seconda ipotesi prevede l’abrogazione degli articoli 88 e 89 del Codice Penale e porta in giudizio tutti i cittadini accusati di aver commesso un reato, ancorché affetti da disturbi mentali. Verrebbero sottoposti a normale processo ed eventualmente condannati e la successiva erogazione ed espiazione della pena verrebbe modulata in rapporto alle condizioni di salute mentale di ognuno. A questo punto potrebbero essere attuati particolari programmi terapeutici e riabilitativi sia all’interno del carcere che in corso di misure alternative alla detenzione quali la semilibertà, gli arresti domiciliari, l’ospitalità presso comunità terapeutiche o Centri di Salute Mentale. Col vantaggio che i cittadini, anche se «folli», riacquistano in pieno i loro diritti, compreso quello, apparentemente paradossale, di essere condannati, di poter espiare la pena, intaccando la pesantezza dello stigma che vuole «il folle» sempre incapace e irresponsabile[2]. 

[1] Proscioglimento: è la sentenza emessa in fase istruttoria o dibattimentale in cui si dichiara di non doversi procedere nei confronti dell’imputato. Nel nostro caso questa sentenza è giustificata dall’infermità mentale riconosciuta e dalla conseguente incapacità.

[2] Per approfondire: “Alcuni appunti per la soppressione del manicomio criminale” di Giuseppe Dell’Acqua

Di seguito suggeriamo la lettura e/o la consultazione di quanto nell’apparato legislativo e normativo è utile conoscere.

Una sorta di opuscolo informativo

1. Dal Codice Penale

Art. 88 c.p. Vizio totale di mente

 Non è imputabile chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da escludere la capacità di intendere e volere.

Art. 89 c.p. Vizio parziale di mente

 Chi, nel momento in cui ha commesso il fatto, era, per infermità, in tale stato di mente da scemare grandemente, senza escluderla, la capacità d’intendere o di volere, risponde del reato commesso; ma la pena è diminuita.

Art. 203 c.p. Pericolosità sociale

Agli effetti della legge penale, è socialmente pericolosa la persona, anche se non imputabile o non punibile, la quale ha commesso taluno dei fatti indicati nell’articolo precedente, quando è probabile che commetta nuovi fatti preveduti dalla legge come reati. La qualità di persona socialmente pericolosa si desume dalle circostanze indicate nell’articolo 133.”

Art. 208 c.p. Riesame della pericolosita’

Decorso il periodo minimo di durata, stabilito dalla legge per ciascuna misura di sicurezza, il giudice riprende in esame le condizioni della persona che vi è sottoposta, per stabilire se essa è ancora socialmente pericolosa. Qualora la persona risulti ancora pericolosa, il giudice fissa un nuovo termine per un esame ulteriore. Nondimeno, quando vi sia ragione di ritenere che il pericolo sia cessato, il giudice può, in ogni tempo, procedere a nuovi accertamenti.

Art.215 c.p. Specie

Le misure di sicurezza personali si distinguono in detentive e non detentive. Sono misure di sicurezza detentive: 1) l’assegnazione a una colonia agricola o ad una casa di lavoro; 2) il ricovero in una casa di cura e di custodia; 3) il ricorso in un manicomio giudiziario; 4) il ricovero in un riformatorio giudiziario. Sono misure di sicurezza non detentive: 1) la libertà vigilata: 2) il divieto di soggiorno in uno o più Comuni, o in una o più Province; 3) il divieto di frequentare osterie e pubblici spacci di bevande alcooliche; 4) l’espulsione dello straniero dallo Stato. Quando la legge stabilisce una misura di sicurezza senza indicarne la specie, il giudice dispone che si applichi la libertà vigilata, a meno che, trattandosi di un condannato per delitto, ritenga di disporre l’assegnazione di lui a una colonia agricola o ad una casa di lavoro.

Art. 222 c.p. Ricovero in un ospedale psichiatrico giudiziario

Nel caso di proscioglimento per infermità psichica, ovvero per intossicazione cronica da alcool o da sostanze stupefacenti, ovvero per sordomutismo, è sempre ordinato il ricovero dell’imputato in un ospedale psichiatrico giudiziario per un tempo non inferiore a due anni; salvo che si tratti di contravvenzioni o di delitti colposi o di altri delitti per i quali la legge stabilisce la pena pecuniaria o la reclusione per un tempo non superiore nel massimo a due anni, nei quali casi la sentenza di proscioglimento è comunicata all’autorità di pubblica sicurezza (1). La durata minima del ricovero nel ospedale psichiatrico giudiziario è di dieci anni, se per il fatto commesso la legge stabilisce la pena di morte (2) o l’ergastolo, ovvero di cinque se per il fatto commesso la legge stabilisce la pena della reclusione per un tempo non inferiore nel minimo a dieci anni. Nel caso in cui la persona ricoverata in un ospedale psichiatrico giudiziario debba scontare una pena restrittiva della libertà personale, l’esecuzione di questa è differita fino a che perduri il ricovero nell’ospedale psichiatrico . Le disposizioni di questo articolo si applicano anche ai minori degli anni quattordici o maggiori dei quattordici e minori dei diciotto, prosciolti per ragione di età, quando abbiano commesso un fatto preveduto dalla legge come reato, trovandosi in alcuna delle condizioni indicate nella prima parte dell’articolo stesso.

(1) La Corte costituzionale, con sentenza 27 luglio 1982, n. 139, la Corte cost. ha dichiarato l’illegittimità costituzionale del presente comma, nella parte in cui non subordinano il provvedimento di ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario dell’imputato prosciolto per infermità psichica al previo accertamento da parte del giudice della cognizione o della esecuzione della persistente pericolosità sociale derivante dalla infermità medesima al tempo dell’applicazione della misura.

(2) La pena di morte è stata soppressa e sostituita con l’ergastolo.

2. Categorie giuridiche che prevedono l’internamento in Ospedale psichiatrico giudiziario o Casa di cura e custodia

Le categorie giuridiche sono essenzialmente le seguenti:

• internati prosciolti per infermità mentale (art. 89 e segg. c.p.) sottoposti al ricovero in ospedale psichiatricogiudiziario in quanto socialmente pericolosi (art. 222 c.p.),
• internati con infermità mentale sopravvenuta per i quali sia stato ordinato l’internamento in ospedale psichiatrico giudiziario o in casa di cura e custodia (CCC) (art. 212 c.p.),
• internati provvisori imputati, in qualsiasi grado di giudizio, sottoposti alla misura di sicurezza provvisoria in ospedale psichiatrico giudiziario, in considerazione della presunta pericolosità sociale ed in attesa di un giudizio definitivo (art. 206 c.p., 312 c.p.p.),
• internati con vizio parziale di mente, dichiarati socialmente pericolosi ed assegnati alla casa di cura e custodia, eventualmente in aggiunta alla pena detentiva, previo accertamento della pericolosità sociale (art.219 c.p.),
• detenuti minorati psichici (art. 111 D.P.R. 230/2000, Nuovo regolamento di esecuzione dell’ordinamento penitenziario)
• detenuti condannati in cui l’infermità di mente sia sopravvenuta durante l’esecuzione della pena (art. 148 c.p.),
• detenuti dei quali deve essere accertata l’infermità psichica, per un periodo non superiore a 30 giorni (art.112 c.2 D.P.R. 230/2000 – Nuovo regolamento di esecuzione dell’ordinamento penitenziario).

3. L. 354 del 1975  Norme sull’ordinamento penitenziario e sull’esecuzione delle misure privative e limitative della libertà e successive modifiche

All’art. 11 -dedicato al servizio sanitario in generale. ha testualmente stabilito, diversamente dalle altre branche specialistiche, che ogni Istituto Penitenziario, e quindi non solo gli Opg., deve avvalersi dell’opera di almeno uno specialista in psichiatria. All’ art 41 viene normato il ricorso ai mezzi di coercizione. All’art  62 definisce le diverse tipologie di istituti per l’esecuzione delle misure di sicurezza,-colonie agricole, case di lavoro, case di cura e custodia, ospedali psichiatrici giudiziari. All’art. 65 definisce che i soggetti affetti da infermità o minorazioni fisiche o psichiche devono essere assegnati a istituti o sezioni speciali-

La L. 663/86 –c.d. legge Gozzini-  all’art. 31 abrogando l’art.204 del c.p. definisce che le misure di sicurezza possono essere ordinate previo l’accertamento della pericolosità sociale della persona che ha commesso il fatto, cadendo così la presunzione della pericolosità sociale connessa alla malattia mentale.

4. Decreto legislativo n.230 del 1999 sul riordino della medicina penitenziaria

La legge prende atto dell’evoluzione del sistema sanitario nazionale e produce indicazioni, modalità operative e norme atte a garantire il diritto alla salute del cittadino detenuto nell’intento di evitare qualsiasi disparità di trattamento nella cura e nella tutela della salute tra questi e i cittadini liberi

5.  Sentenza della Corte Costituzionale n.139 del 1982

La sentenza dichiara irragionevole la presunzione assoluta della persistenza della infermità e della pericolosità sociale accertata al momento del reato.  

 6. Le sentenze della Corte costituzionale  n. 253 del 2003 e n. 367 del 2004 

Le sentenze della Corte costituzionale  del 2003 e 2004 offrono ampie possibilità di alternativa all’internamento in Opg. La sentenza n. 253 del 2003 sancisce la possibilità per il giudice di adottare, in luogo del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario, una diversa misura di sicurezza, idonea ad “assicurare adeguate cure all’infermo di mente e a far fronte alla sua pericolosità sociale” affermando la supremazia della cura sulla sorveglianza. La sentenza n. 367 del 2004 dichiara l’illegittimità costituzionale dell’applicazione provvisoria della misura di sicurezza “nella parte in cui non consente al giudice di disporre, in luogo del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario, una misura di sicurezza non detentiva, prevista dalla legge, idonea ad assicurare alla persona inferma di mente cure adeguate e a contenere la sua pericolosità sociale.”

7. Sentenza n. 9163 del 2005 della Cassazione, sezioni unite penali,

La sentenza n. 9163 del 2005 della Cassazione, sezioni unite penali, amplia il ricorso alla non imputabilità ai sensi dell’art. 88 e 89 c.p. alle persone con disturbi di personalità, sempre che siano di consistenza, intensità, rilevanza e gravità tali da concretamente incidere sulla stessa, non così invece le “anomalie del carattere” e “gli stati emotivi e passionali” che non rivestano altrettanta incisività sulle capacità di autodeterminarsi del soggetto.

8. Il tentativo del Governo nel 2004 di costruire nuovi Opg –   Nuovi Opg sventati

Peraltro sono quelli anni in cui la paura diviene ideologia diffusa e il tema della sicurezza assume centralità e viene letto, sempre più in maniera trasversale, come problema di ordine pubblico piuttosto che questione da affrontare attraverso l’aumento delle garanzie sociali e dei diritti per tutti.

Nel 2004, nel silenzio e nell’omertà diffusa, il Governo istituisce a Castiglione delle Stiviere un Opg per minori, dove sono internati 9 ragazzi, tutti extracomunitari. La   denuncia fatta dal Forum nell’incontro di Camaiore del dicembre 2004, rimbalzata poi alle cronache nazionali, produce interpellanze di parlamentari e l’intervento tempestivo dell’allora sottosegretario Guidi con la chiusura del reparto.        

Nello stesso anno il Governo (Berlusconi)  progetta, insieme ai direttori degli Opg, la costituzione di due “centri sperimentali psichiatrico forensi” a Gerace in Calabria ed ad Ussana in Sardegna, veri e propri nuovi manicomi giudiziari. In nome del criterio della “territorialità”, della necessità di avvicinare le persone internate ai loro territori di origine, si prevedeva un aumento di quasi duecento nuovi posti di Opg per persone sottoposte alla misura di sicurezza ma anche per detenuti difficilmente controllabili in carcere.

Contro questi istituti si è speso con forza il Forum coinvolgendo associazioni ed istituzioni, informando e denunciando. Infine l’intervento dell’assessore alla Salute Nerina Dirindin in Sardegna che ha revocato la delibera di istituzione del centro di Ussana nel 2005 e l’intervento dell’assessore Doria Lomoro in Calabria hanno impedito il proseguo dei progetti e sventato l’apertura di due nuovi Opg.

Si avvia infine in quegli anni la ristrutturazione di un reparto a Barcellona Pozzo di Gotto per il trasferimento dell’ospedale psichiatrico giudiziario femminile da Castiglione delle Stiviere. Il padiglione viene ristrutturato ma il trasferimento delle donne non è mai avvenuto.

9. Proposta   di un gruppo di lavoro interministeriale per la riorganizzazione degli Opg per la riorganizzazione degli Opg del novembre 2006

Nel 2004 la Commissione interministeriale Giustizia-Salute istituita nel 2002, costituisce un “gruppo di lavoro per i problemi degli ospedali psichiatrici giudiziari” onde rispondere all’incarico di “proporre possibili modelli innovativi” nei confronti “di soggetti pericolosi affetti da patologie psichiatriche e ricoverati negli ospedali psichiatrici giudiziari”. Del gruppo di lavoro fanno parte  3 tecnici della regione Emilia Romagna e Campania, 3 direttori di Opg oltre che funzionari dei due ministeri.

Lo studio evidenzia, tra l’altro, che il 50% della popolazione internata, circa 1200 persone, ha una misura di sicurezza di due anni e che elevato è il numero delle proroghe.

Le proposte della Commissione prevedono, a breve e medio termine, la diminuzione dell’internamento attraverso l’utilizzazione delle normative vigenti ma a lungo termine, sotto a dicitura del “superamento dell’attuale sistema degli Opg  attraverso la realizzazione di un sistema integrato di psichiatria penitenziario”, prevedono alla fine un raddoppio del numero dei posti di internamento -rispettivamente a gestione del dipartimento dell’amministrazione penitenziaria e a gestione dell’azienda sanitaria- tra posti in Opg (300 in 3 Opg), 2 centri nazionali di psichiatria penitenziaria (200 in 2 Opg),   centri diagnostico terapeutici presso gli istituti di pena 1 in tutte le regioni (300posti), strutture residenziali ad alta intensità  terapeutica e media sicurezza (500 posti), strutture residenziali a media intensità terapeutica e bassa sicurezza ( 500-1000 posti).

Quanto previsto dalla Commissione non viene attuato, ma viene parzialmente ripreso nel DPDC del 2008.

 10. Il DPCM  1 aprile 2008

La promulgazione del  decreto del Presidente del consiglio dei Ministri del 1 aprile 2008, per il “trasferimento delle competenze sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse sanitarie e delle attrezzature e dei beni strumentali” dalla sanità penitenziaria al sevizio sanitario nazionale, già peraltro previsto dal decreto presidenziale n. 230 del 10/11/99  non pienamente applicato, riavvia una ripresa di attenzione e di progettualità  sulla medicina penitenziaria e sull’Opg.

Al fine di dare completa attuazione al riordino della medicina penitenziaria di cui al citato decreto legislativo n. 230 del 1999, comprensivo dell’assistenza sanitaria negli istituti penitenziari minorili, nei centri di prima accoglienza e negli ospedali psichiatrici giudiziari viene emanato il 1 aprile 2008

Rimandando alla lettura attenta del decreto, si ricorda che lo stesso in maniera specifica tratta di salute mentale  e dell’Ospedale psichiatrico giudiziario come di seguito riportato.

L’art 5 Ospedali psichiatrici giudiziari e case di cura e custodia

Definisce il trasferimento  alle Regioni in cui sono ubicato gli opg delle funzioni sanitarie degli stessi.

Rimanda all’allegato C del DPCM la disciplina degli interventi che le Regioni devono attuare  attraverso le Aziende Sanitarie..

Istituisca presso la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano viene istituito il Comitato paritetico interistituzionale.

L’art.8 Trasferimento alle regioni a statuto speciale e alle province autonome

 Il Dipartimento amministrazione penitenziaria e il Dipartimento giustizia minorile mantengono le funzioni e le rispettive risorse, umane, finanziarie, strumentali relativamente alle Regioni a statuto speciale nelle more del trasferimento delle funzioni alle Regioni stesse.

Nell’allegato A  è presente la sessione prevenzione, cura e riabilitazione della salute mentale.

La prevalenza di malattie mentali negli istituti di pena è stimata pari al 16%, per la maggior parte trattasi di disturbi che sopravvengono durante la detenzione. Devono essere garantite “ai soggetti malate tutte le possibilità di cura e riabilitazione previste dai servizi del territorio, attraverso la presa in carico con progetti individualizzati, sia all’interno che all’esterno;” Va garantita, attraverso gli opportuni contatti con il servizio territoriale di competenza della persona attuati dal servizio di salute mentale che l’ha in carico nell’istituto, la continuità assistenziale dopo la dimissione.

Nella  sessione Indicazione sui modelli organizzativi e in particolare nelle Indicazioni specifiche nel settore della salute mentale si prevede l’istituzione di “sezioni o reparti a custodia attenuata, in prossimità dell’infermeria, per i trattamenti terapeutico-riabilitativi, con funzione anche di osservazione per l’accertamento anche delle infermità psichiche, …”.  In tali reparti sono accolte le persone con malattia mentale sopravvenuta che non necessitino del trasferimento in Opg o anche le persone condannate a pena diminuita  perché affette  da vizio parziale di mente.

11. La Commissione parlamentare d’inchiesta sul Servizio Sanitario Nazionale

A livello istituzionale e governativo rispetto al superamento dell’Opg nuovo impulso è stato dato dal lavoro della Commissione parlamentare d’inchiesta sul Servizio Sanitario Nazionale, presieduta dal sen. Ignazio Marino. Nel mese di giugno e luglio 2010 la stessa ha visitato tutti gli istituti, definendo la detenzione negli Opg un “ergastolo bianco….in una sorte di inferno organizzato”. 

Il Senato il 22 novembre scorso ha sostenuto all’unanimità un ordine del giorno proposto dalla stessa Commissione d’inchiesta che chiedeva, entro la fine dell’anno, la dimissione dall’Opg dei 300 pazienti “dimissibili” attraverso l’attivazione e la presa in carico da  parte delle Aziende Sanitarie.

Roma, 29 aprile 2009: Il documento contiene indicazioni e raccomandazioni tese a facilitare l’applicazione, coerente e omogenea su tutto il territorio nazionale, delle procedure ASO e TSO di cui agli articoli 33-34-35 della Legge 833/78. In questi articoli si trova il riferimento all’Art. 32 della Costituzione per il quale è lecito curare la salute di un cittadino, contro la sua volontà, solo nei casi previsti dalla legge

Conferenz Stato Regioni TSO 06-05-09bis

• linee di sviluppo dei dipartimenti di salute mentale
• infanzia e adolescenza,
• carcere e Ospedale Psichiatrico Giudiziario (OPG),
• multiculturalità,
• formazione e ricerca;

Per ciascuna vengono specificate le strategie che le supportano, gli indirizzi operativi per la loro implementazione ed i criteri di valutazione per monitorarne nel tempo l’efficacia.

Il tema della salute mentale è sempre più al centro delle politiche di salute pubblica, in Europa e nel mondo. Tanto l’Organizzazione Mondiale della Sanità con la “Declaration” di Helsinki quanto l’Unione Europea con il suo “Green Paper”, hanno formulato piani d’azione che promuovono quella filosofia che il nostro Paese ha sposato a partire dalla Legge di Riforma sanitaria 833/78 e dalla Legge 180/78.

Le linee di indirizzo approvate con l’intesa del 20 marzo 2008 nascono da un lavoro svolto in stretta collaborazione con le Regioni e da percorsi di confronto condivisi che hanno visto l’ampio coinvolgimento sia dei soggetti portatori dei bisogni che di quelli responsabili delle politiche per soddisfarli

Gli aspetti fondamentali del documento riguardano la necessità di dare nuovo impulso alle politiche di promozione della salute, di rafforzare gli interventi nell’ambito dell’età evolutiva e, in generale, di favorire la precocità degli interventi e la collaborazione fra tutti i servizi che si occupano di salute mentale. Grande attenzione va rivolta al miglioramento della qualità dei programmi di cura che debbono essere mirati allo sviluppo della persona e all’esercizio dei diritti di cittadinanza, valorizzando gli strumenti legislativi vigenti (Legge 68/381 e 68/328). Un’attenzione particolare è data alla salute mentale in carcere e agli Ospedali Psichiatrici giudiziari, ai temi legati alla multiculturalità e alla salute mentale delle popolazioni migranti. La parte conclusiva del documento mette in luce la necessità, per un miglioramento continuo della qualità dei servizi, di rafforzare lo sviluppo della ricerca nel campo della salute mentale e la qualità della formazione sia a livello universitario che a livello dei servizi sanitari.

Alla luce di alcune criticità che sono emerse nel corso degli anni, legate soprattutto al rapido mutare della struttura della società, ma anche alla diversa applicazione sul territorio nazionale delle disposizioni normative, si è inteso dare, in ciascuna delle aree individuate, una indicazione forte di maggiore vicinanza ai bisogni reali delle persone e di tempestività e completezza della risposta.
In particolare:

Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM)
E’ il luogo centrale, programmatico ed organizzativo, per le politiche ed il governo clinico della salute mentale e costruisce una rete di sinergie volta ad attivare la concertazione locale che garantisce la piena realizzazione del percorso personalizzato per l’utente (dai progetti terapeutici basati su criteri di eccellenza clinica, all’incentivazione del sostegno abitativo domiciliare che riduca il ricorso frequente alla residenzialità, alla promozione di reale inclusione sociale anche attraverso forme di sostegno concreto del diritto al lavoro per i fruitori dei Servizi). Ogni Dipartimento deve promuovere l’attivazione di un Tavolo di concertazione locale a cui spetterà il compito di individuare gli obiettivi prioritari di salute e le Aziende sanitarie di riferimento dovranno dotarsi di un Piano di azione locale per la salute mentale definito dal confronto con i protagonisti del territorio quali Distretti, Enti locali, imprese sociali e imprenditoriali, associazioni, sindacati, volontari, etc.
In particolare l’organizzazione dipartimentale deve:

• integrare le discipline che si occupano della salute mentale della popolazione (psichiatria, neuropsichiatria infantile, farmacologia clinica, etc)
• gestire e coordinare le azioni dei servizi pubblici e privati e del territorio
• garantire risposte a tutta la cittadinanza con programmi specifici per età, per marginalità sociale, per problematicità psico – patologica
• operare valorizzando la professionalità degli operatori attraverso processi responsabilizzazione
• ricercare il miglior livello di appropriatezza alle risposte fornite
• partecipare ad azioni integrate tra i servizi sociosanitari ed Enti locali nei piani di zona e nei piani per la salute
• coordinare le attività e i progetti rivolti alla salute mentale delle agenzie competenti (Asl, Ente locale, Cooperazione sociale, associazioni degli utenti e dei familiari, mondo sindacale e imprenditoriale, etc)
• riconoscere come proprie risorse non solo quelle del SSN ma anche quelle derivanti dal coinvolgimento dei cittadini nei percorsi di cura (empowerment)
• esercitare un’opera di promozione da parte delle Agenzie locali competenti affinché operino per la concreta realizzazione del diritto al lavoro pèer tutti i fruitori dei propri servizi
• favorire diverse forme di sostegno abitativo in integrazione con i Piani di zona, in raccordo con gli Enti locali, l’impresa sociale, le reti associative. In particolare il sostegno abitativo è volto a rendere fortemente integrate le residenze con il sistema dei servizi sanitari e sociali e ad incentivare esperienze orientate all’inclusione sociale e alla domiciliarità

La salute mentale in età evolutiva

Viene affrontata in un ottica di sistema che include il sociale, l’educativo e il sanitario, e tende a potenziare i fattori protettivi ambientali. Viene inoltre posta l’enfasi sulla necessità di una sempre maggiore integrazione fra i servizi dell’età evolutiva e i servizi della salute mentale adulti. La tutela della salute mentale in età evolutiva mette al centro il bambino nel suo contesto ambientale (familiare, sociale, culturale e educativo) e rappresenta una priorità che deve essere oggetto di investimento mirato.  In tal senso il compito dei servizi è di sviluppare attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione in ambito neurologico, psichiatrico e neuropsicologico nella fascia di età da zero a diciotto anni con la necessità:

• di tener conto del contesto sociale e familiare
• di comprendere linguaggi specifici molto diversificati
• di interagire con contesti fondati su logiche differenti I servizi devono garantire l’attuazione di strategie operative quali l’intervento integrato ospedale territorio, l’integrazione con i servizi socio assistenziali degli Enti locali, cvon il sistemi scolastico, giudiziario e le organizzazione del terzo settore, il lavoro in equipes multidisciplinari con figure esperte nel campo dell’età evolutiva con neuropsichiatri infantili, psicologi clinici, assistenti sociali, fisioterapisti, logopedisti, educatori professionali, infermieri e medici.

La salute mentale in carcere
Viene riservata una particolare attenzione alle attività connesse alla prevenzione, cura e riabilitazione nel campo della salute mentale in carcere, (dove si stima una prevalenza del 16% di detenuti affetti da disturbi mentali).
Un programma specifico affronta la complessa tematica del progressivo superamento degli OPG.
Tra le azioni proposte:

• Attivazione di un sistema di sorveglianza epidemiologica
• Individuazione precoce dei disturbi mentali
• Formazione e aggiornamento degli operatori coinvolti
• Garanzia per i soggetti malati di tutte le possibilità di cura e riabilitazione fornite dai servizi del territorio
• Garanzia per i minori di un Centro di prima accoglienza e comunità in ogni Istituto penale
• Attivazione di programmi specifici mirati alla riduzione dei rischi di suicidio
• Implementazione della cooperazione tra area sanitaria e area trattamentale

Multiculturalità
La nuova caratterizzazione multiculturale della nostra società è oggetto di specifica programmazione che valuta la necessità, per i servizi, di confrontarsi con configurazioni psicopatologiche e cliniche che possono presentare aspetti ed elementi inconsueti, e con organizzazioni familiari che seguono logiche differenti, proprio in virtù della intensificazione e diversificazione dei flussi migratori.
Pertanto gli indirizzi operativi sono rivolti alla:

• promozione di assetti organizzativi per la comunicazione tra i diversi attori istituzionali interessati all’emergenza migratoria, a partire dai medici di base
• sviluppo di strategie e metodologie per garantire equità nell’accesso ai servizi e nella fruizione del diritto alla salute
• sperimentazione di metodologie cliniche innovative in grado di tenere conto delle specificità linguistiche e culturali cui sono portatrici le popolazioni migranti
• individuazione delle modalità di formazione e preparazione degli operatori
• incentivazione dell’utilizzo della mediazione linguistico culturale come strategia capace di supportare le funzioni cliniche, il lavoro comunitario e le strategie di inclusione sociale

Formazione e ricerca
La sezione dedicata alla formazione e alla ricerca intende, infine, porre enfasi sulla necessità di fornire strumenti a supporto dello sviluppo di integrazione e corrispondenza tra formazione universitaria e competenze che vengono richieste agli operatori del SSN, nonché di qualificazione scientifica delle buone pratiche di trattamento e assistenziali. Il Sistema Informativo Nazionale Salute Mentale (SISM), che è pronto per l’implementazione da parte delle Regioni, è proprio inteso quale preziosa fonte di dati per una programmazione organicamente basata sulla lettura dei fenomeni in evoluzione

linee indirizzo sal ment_2008

lea_2008

linee guida OPG_2008sanità carcere_2008

Documenti di programmazione nazionale:

• Conferenza Stato Regioni: Raccomandazioni in merito all’applicazionedi ASO e TSO
• Linee d’indirizzo salute mentale 2008 (DPCM 21.03.2008)
• Piano Sanitario Nazionale 2006 – 2008
• Progetto Obiettivo Tutela Salute Mentale

Progetto Obiettivo Tutela Salute Mantale 1998 – 2000

piano sanitario2006-2008_pg1

piano sanitario2006-2008_pg2

POTSM

Il DSM nel PO_98_00

Sicuramente la sentenza delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione è di notevole importanza perchè, risolvendo contrastanti oscillazioni giurisprudenziali sulla rilevanza integrale o parziale, ovvero sulla irrilevanza dei disturbi della personalità,ai fini della capacità di intendere e di volere dell’imputato di maggiore età in relazione a qualsiasi fatto-reato,afferma il principio di diritto :”ai fini del riconoscimento del vizio totale o parziale di mente,rientrano nel concetto di infermità anche i “gravi disturbi della personalità “,a condizione che il giudice ne accerti la gravità e l’intensità,tali da escludere o scemare grandemente la capacità di intendere o di volere,e il nesso eziologico con la specifica azione criminosa”. Comunque, però ,nonostante la chiarezza della massima,si imporrà una riflessione sui tre elementi presi congiuntamente in considerazione dalla Corte per poter parlare di incidenza dei disturbi:gravità,intensità,nesso eziologico.

Segnalo la lettura integrale della sentenza sui seguenti punti per la riflessione o per una presa d’atto:

• le impressionanti diagnosi per le divergenti ed opposte conclusioni sullo stesso caso(è un esempio che conferma la regola!):patologia di tipo organico…malformazione artero-venosa cerebrale,crisi psicotica paranoidea,vissuti persecutori,ecc.
• l’affermazione della crisi della psichiatria,della sua crisi di identità,della crisi del concetto di malattia mentale e delle ricadute sulla relazione tra sapere scientifico e sapere giuridico-giudiziario.
• la storia dei paradigmi interpretativi anche con riferimento alla antipsichiatria ed alla psichiatria alternativa,come sviluppo del paradigma sociologico.
• la sintesi delle massime della Cassazione con riferimento alle singole diagnosi:abnormità psichiche,nevrosi,insufficienza mentale,reazioni a corto circuito,ecc.
• la distinzione tra infermità e malattia mentale.
• l’ancoraggio assoluto della classificazione del disturbo per la ricaduta della valutazione peritale al DSM-IV.
• il riferimento alle recenti legislazioni di altri Paesi per sostenere le cd.formule aperte.
• uno sguardo de iure condendo.

Francesco MaistoLa sentenza

La sentenza

La sentenza

L’emanazione della Legge 833/78 ha sancito l’ingresso nel Servizio sanitario nazionale della Psichiatria, sottraendola alla precedente disciplina speciale e restituendole dignità di branca medica, con compiti eminentemente terapeutici. Se questo da un lato ha rappresentato la doverosa rottura con una strategia d’intervento che vedeva nella pericolosità il presupposto dell’agire psichiatrico e nel ricovero di una misura di polizia, dall’altro non ha risolto la questione della delega impropria alla Psichiatria di compiti, ruoli e mansioni che sanitari non sono, anche se inseriti all’interno di provvedimenti con finalità terapeutiche

REGIONE EMILIA ROMAGNA