Un nuovo welfare per la salute mentale nella fase 2 del Covid? Alcune proposte

mezzina[Illustration by Francesca Capellini]

Di Roberto Mezzina

10 giugno 2020

1. Dopo l’esplosione della pandemia da Covid-19, i governi sono chiamati a riformulare le politiche di salute mentale. La stessa salute mentale va ripensata come asset fondamentale degli esseri umani. In che modo essa è oggi connessa ai determinanti sociali di salute? In che modo è in relazione col destino e con le esistenze delle persone e delle comunità? In che misura è garantita da servizi?

Quale è il ruolo dei servizi stessi nel garantire un maggiore e reale accesso alle cure, ma anche ad una visione collettiva della salute mentale?

Dopo i tanti appelli, finalmente alcuni paesi iniziano a porsi il problema della salute mentale nel post Covid. Visioni come quella della Nuova Zelanda che nel suo piano d’emergenza si richiamano alla comunità come perno. Così si è mossa anche l’Australia con un piano nazionale ambizioso.

Il policy brief delle UN, presentato dal Segretario Generale Gutierrez, va nella direzione giusta: riconoscere i servizi essenziali alle persone con disturbo severo, coinvolgere tutta la società e soprattutto gli stakeholders come protagonisti, fare piani nazionali e investire, coinvolgere la comunità, aumentare e riorganizzare i servizi, e soprattutto deistituzionalizzare.

Da noi il Ministero ha diramato finora scheletriche note di servizio miranti a ridurre i rischi e poco più.

Non vi sono ancora notizie di un piano nazionale per la salute mentale nell’emergenza.

Ma se non ora, quando?

Alcune speranze sono puntate sull’esito della Commissione Colao che (grazie al lavoro di Starace e del gruppo nazionale della Conferenza) include alcune (tre) schede riguardanti raccomandazioni generali per la salute mentale (che si incentrano sui Budget di salute, sui servizi territoriali “sociosanitari” e il loro finanziamento, sull’inserimento lavorativo delle persone con disabilità). Ma il testo deve essere ancora discusso dal governo, recepito forse parzialmente, e poi – si spera – tradotto in atti e, finalmente, in pratiche. La strada è lunga.

2. Resto del parere che quello che sostennero Franca Ongaro e Franco Basaglia sia una chiave di lettura e comprensione importante. Semplifico. Un corpo, nuda vita, direbbe Agamben, diventa corpo organico solo in rapporto al corpo sociale cui si riferisce. La salute (e quindi la salute mentale) è un processo partecipativo e di riappropriazione di questo legame. Credo perciò che in una fase come questa tutte le forme di condivisione e di socialità che sottraggono al biopotere la capacità univoca di assoggettare i corpi siano decisive. Lavorando dentro i limiti del possibile e del rischio sostenibile. Qualcuno ha parlato di dominanza dell’ “igiene” (non mentale) in senso letterale.

Il rischio opposto è il Trumpismo, estrema espressione del neoliberismo, che incita alla rivolta contro lo stesso potere che ha evocato pur di preservare la produzione e il consumo senza considerare la salute e la vita stessa, i diritti umani e la giustizia sociale.

La domanda è se sia possibile allora agire e gestire dal basso una ripresa di scambi che non sia esclusivamente dettata dai ritmi della produzione. Il terzo settore e più in generale il welfare di comunità possono e debbono giocare un ruolo decisivo, assumendo l’iniziativa.

Il terzo settore dovrebbe definitivamente provare ad uscire da un ruolo ancillare verso il pubblico, da una situazione in cui raccoglie le briciole, reclamando maggiori spazi e risorse.

Occorre d’altra parte un protagonismo reale attraverso processi di partecipazione.

3. In che senso agire la co-produzione?

Le esperienze partecipative degli stakeholders, della cittadinanza attiva e dei poteri locali, vedi comitati o consulte, anche allargate, non sono riusciti a scalfire il potere professionale che è un potere medico col relativo sapere dominate della psichiatria, anche nella sua versione di comunità. Le esperienze di “fare assieme”, pur preziose, sono sempre in bilico tra la concessione paternalistica e la cooptazione.

D’altro canto va riconosciuto che la collocazione dei DSM dentro le aziende sanitarie ha schiacciato la salute mentale dentro una dimensione biomedica. A mio parere bisogna ricostruire la salute mentale a partire dal nuovo statuto epistemologico che la colloca in forte relazione coi determinanti sociali e con lo sviluppo umano sostenibile (vedi i documenti della Lancet Commission e del WHO).

E quindi a discendere le organizzazioni che vi contribuiscono. Deve essere una scelta strutturale.

Bisogna da un lato definire i DSM come prodotto della integrazione sociosanitaria, ivi compreso il welfare community con il terzo settore. È forse opportuno collocarli in forte relazione con i coordinamenti sociosanitari. I DSM non devono certamente uscire dalle organizzazioni sanitarie, ma la devono curvare e cambiare, attraverso l’approccio multisettoriale e le relative connessioni istituzionali coi servizi del welfare.

A valle, i servizi di salute mentale di comunità, CSM in particolare, nella loro natura territoriale di piccola scala, devono essere costruiti con risorse professionali e strumentali sociosanitarie. L’integrazione deve partire dal cuore del servizio stesso. I CSM devono prevedere professionalità sociali, riabilitative ed educative, anche del terzo settore, e risorse economiche organizzate attraverso strumenti quali il BDS e i tirocini formativi, ma anche fortemente agganciate al ruolo del pubblico nel mercato del lavoro (uffici di collocamento).

Non deve esistere una residenzialità separata dalla pratica territoriale dei CSM, ma una progettualità condivisa ab origine con la cooperazione sociale e gli enti locali, se il quadro strutturale di partenariato e di alleanza si definisce al meglio.

I comuni devono essere ugualmente responsabilizzati nella gestione. Vi sono esperienze nel Nord Europa, vedi Danimarca, o nel Centro Europa, vedi Repubblica Ceca, dove il servizio di comunità è dei comuni e i servizi ospedalieri della sanità. Il modello così è troppo dicotomico e quindi rischioso, ma resta suggestiva la responsabilità comunitaria che vi si afferma.

La multidisciplinarietà deve includere il sapere sociale come elemento strutturale. Sarà così possibile una mediazione dei saperi nella costruzione della pratica e dei progetti di salute mentale individuali e collettivi.

4. Naturalmente non si può riprodurre la gerarchia tra pubblico allocatore di risorse e privato sociale co-erogatore, soprattutto di prestazioni sanitarie, come si è detto prima.

Vanno inoltre riconosciute e superate le contraddizioni delle cooperative sociali: sono imprese e come tali rischiano di essere talora poco partecipative, riproducendo sistemi di comando utile a “stare nel mercato”. D’altronde abbiamo necessità di capire in che modo si potrà cambiare la dinamica, altamente istituzionalizzata oggi, tra cooperazione sociale e servizio pubblico; fare in modo che tutto il terzo settore diventi protagonista attraverso la reale rappresentatività al suo interno degli stakeholders; risolvere le contraddizioni tra comando (d’impresa) e democrazia partecipativa; fare in modo che i determinati di salute siano oggetto dell’alleanza di un nuovo welfare, che rilanci la dimensione collettiva e partecipativa riducendo l’enfasi sull’individuo come isolato “consumer”, anche di sanità e di servizi in genere.

Va riprodotta una gestione unitaria e democratica della salute mentale come elemento centrale di un sistema di salute.

Il privato sociale deve contenere un elemento rappresentativo della cittadinanza. Ossia deve contenere in sé utenza e familiari come elementi attivi, non solo professionalità di area educativa o genericamente sociale. Va forse vincolato ad un sistema di quota la componente dei peer.

Il BDS è un utile strumento, non è di per sé “la” soluzione per l’integrazione, perché riproduce la gerarchia di cui sopra e contiene un rischio di interpretazioni prestazionali. La nostra esperienza triestina in questo campo è solo parzialmente positiva. Ha certamente contribuito a deistituzionalizzare la residenzialità, ha aiutato innovazioni come la recovery house, in parte il team di crisi, l’introduzione dei peer, le attività collettive, ma non ha cambiato la dinamica di separazione e reciproca delega tra servizio pubblico e privato sociale. Le funzioni cliniche al primo, quelle socioriabilitative al secondo.

Si devono in definitiva trovare dei meccanismi strutturali di coinvolgimento del Terzo Settore e del welfare all’interno dei servizi pubblici. Per cambiarli.

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