Perversione delle procedure e delle responsabilità
Il mio è uno Spdc che ha pochi anni ed è composto da persone relativamente giovani (età media 38 anni circa) e per questo, si potrebbe pensare, con maggiori possibilità di crescere, imparare e migliorare. Abbiamo anche avuto la fortuna di essere trasferiti in una nuova struttura più grande, pulita e ordinata con apri porta elettrici, giardino incorporato e telecamere esterne di sorveglianza.
Siamo in molti a lavorare in questo Spdc, in un numero quasi doppio rispetto a molte altre realtà che conosco, con personale presente spesso uguale e a volte superiore ai ricoverati, eppure subito dopo il trasferimento per darci ancora più “possibilità” siamo passati dalle porte aperte a quelle chiuse e all’incremento delle contenzioni.
All’arrivo nella nuova struttura, il primo atto compiuto è stato la realizzazione di una procedura sulla contenzione fisica del paziente, litigando però, perché qualcuno all’interno del gruppo di lavoro ne voleva il primato per riconoscersi una posizione di potere attraverso la tacita e docile disponibilità del corpo dei pazienti. Ma dire che è stata realizzata è un eufemismo, perché dopo mesi di sterili diatribe interne su chi aveva la facoltà di realizzarla è stata tagliata la testa al toro copiando di sana pianta quella di un altro Spdc; tanto si sa, le procedure fanno parte del processo di standardizzazione delle prestazioni che si basano su evidenze scientifiche.
Con standardizzazione infatti si intende il processo finalizzato ad uniformare attività e prodotti sulla base di norme, tipi o modelli di riferimento.
E noi scusate, copiandola, cosa abbiamo fatto? Abbiamo rispettato il principio di standardizzazione delle prestazioni, dimostrato che i comportamenti sono finalizzati ad essere uniformati e poi diciamocelo, vi strizzo anche l’occhio amichevolmente, ma che differenza volete passi tra legare qualcuno a Napoli a Torino o a Cagliari?
L’evidenza scientifica nell’ambito infermieristico invece è un processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente …” (Di Censo A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).
Quando noi abbiamo adottato la procedura sulla contenzione quindi vi facciamo credere, barando ancora una volta spudoratamente, che il pensiero scientifico ne ha dimostrato la validità.
Per quanto riguarda le preferenze del paziente invece……
Nessuno ha avuto da ridire, nessuno ha sollevato delle perplessità sul significato di queste scelte e sulle sue conseguenze come fosse un semplice adempimento burocratico.
La seconda mossa per metterci al passo con il nostro radioso futuro di nuove e migliori forze per l’evoluzione psichiatrica è stata la revisione di un regolamento da consegnare al paziente nel momento del suo ingresso.
Nulla di strano direte voi, anzi quando si entra in una “casa” di qualcun altro (ah già, ma di chi?) è buona norma attenersi a una serie di regole comportamentali per starci bene e far star bene chi vi accoglie.
Anche in questo caso sono stati impiegati mesi ma per la sua realizzazione questa volta non abbiamo copiato: il compito era facile, facile perché si trattava di mettere in pratica ciò che avviene ogni giorno dandogli forma scritta.
Materiale a disposizione per questo compito ne avevamo tanto: infatti esso era composto dalle lamentele e dalle paure degli operatori su che cosa fanno o potrebbero fare di pericoloso pazienti e famigliari all’interno del reparto.
Una fitta trama, una ragnatela di pregiudizi e giudizi basati sul riflesso stimolo -risposta in grado di unire pensieri apparentemente opposti e inconciliabili, hanno portato, infine, al varo della nostra Magna Carta composta da ben dieci punti.
Quattro riguardano il comportamento che il paziente deve tenere ….. disponibile e collaborante (vedi: uno scritto sul mio lavoro -Vite da Spdc -) e gli orari di visita dei parenti.
I restanti sei punti contengono undici limitazioni di cui sei proibizioni, tre obblighi e due richiami alla responsabilità civile e penale.
Accoglienza. Questo è il nome utilizzato nella terminologia sanitaria per indicare che tu, servizio, quando ricevi dovresti essere ospitale.
Tu invece, ospitato disturbato, se hai ancora un minimo di stima in te stesso quando leggi di soli limiti e divieti come ti sentirai? ti senti finalmente Accolto? avvertirai un certo senso di Condizionamento? penserai che potresti essere mal Tollerato?, Frustrato? o forse Rifiutato?.
In effetti più di un paziente si è lamentato del trattamento ma quelli, rapidamente, sono anche diventati dei rompiballe; chissà come mai regole, disturbi e giudizi riescano a volte ad andare cosi sorprendentemente a braccetto.
Il regolamento ovviamente non contiene alcun cenno ai diritti, nè a corresponsabilità che, non trovando spazio in nessun documento. vengono lasciati al fai da te; un modo per renderli sempre sconosciuti, discrezionali e soggettivi.
La Magna Carta, ultimamente, a riprova della sua validità ha trovato forma definitiva con l’abbellimento, attraverso immagini di famosi artisti scaricati da internet e carta lucida adatta a stupire occhi di sempre nuovi fruitori.
Si sa che quello che si fa non è necessariamente quello che si scrive e quello che si scrive, potrebbe risultare esserne addirittura contrario, non nel nostro caso però.
A riprova di queste coerenza ci sono altre limitazioni e proibizioni informali molto più sottili ed efficaci che non stanno scritte e che promuovono il principio della contenzione in regime di eguaglianza. Per dare dignità scritta, visto che nessuno lo fa e rendervi edotti sul principio della contenzione in regime di eguaglianza proverò ad elencarvi una serie di regole non scritte con accanto le giustificazioni o qualche mio commento sulle peculiarità di questa trasmissione orale della consuetudine. Tra virgolette riporto le giustificazioni letterali.
Nessuno può uscire dalla porta dell’ Spdc se non per attività di tipo sanitario (diagnostiche) – “I pazienti sono in ospedale”, ma dove credono di essere, per dio? “Noi, non siamo quelli di Trieste”, ma neanche quelli dell’Anonima Sequestri, suppongo.
Non si possono tenere oggetti personali nella propria camera (tipo il necessario per le cure igieniche) – “potrebbero mangiarsi il dentifricio e ingoiare lo spazzolino”…”non ti ricordi di quel caso in cui la paziente si è mangiata il sapone? Si, ma è stato due anni fa…..”
1000 ricoveri in totale , un caso = 0,1% sta al 100% di nuovi pazienti, pericolosi per se stessi.
E’ fatto divieto di ingresso a tutte le persone con meno di 18 anni – è solo dopo i 18 anni che improvvisamente comparirà la facoltà di vedere e pensare, prima esisteva solo il terrore.
La dieta dei pazienti viene scelta dal personale e non dal paziente – “ordine del primario” ma su indicazione degli operatori.
La dieta deve essere uguale per tutti – “ordine del primario” ma su indicazione degli operatori!
E’ proibito l’uso di coltelli per cui i cibo viene sminuzzato e ai pazienti vengono fornite cucchiaio, forchetta e piatti in plastica – “ordine del prim…“ possibile uso improprio, omogeneizzazione, futuro con diete omogeneizzate e infantilizzazione galoppante.
Il caffè nelle sue varie forme (normale, decaffeinato, d’orzo) è proibito ad eccezione della domenica – “il caffè è un eccitante” ma di domenica avrà un effetto sedante?…Togliamolo anche dalla domenica!!
Nel frigo della cucina non si possono tenere alimenti del paziente – “Il frigo è del reparto!”
E’ proibita la detenzione del computer e scattare fotografie con il telefonino – “potrebbero scrivere male del reparto e diffonderle su internet”….ma sta privacy a favore di chi è?
Vedi la legge sulla privacy che in realtà non proibisce a nessuno di scattare fotografie ma ne regola ed eventualmente sancisce la pubblicazione.
Proibito ai famigliari di entrare nella stanza dei pazienti – “crea confusione e promiscuità” ma se siete altolocati o avete qualche raccomandazione politica, la confusione magicamente da quella camera stipata di parenti e svaccati sul letto, sarà assente e sostituita da buoni sentimenti e affetti.
Non è consentito parlare con un paziente dei suoi problemi in presenza di altri pazienti – “c’è la privacy” e la stessa è contraria …. ai problemi, alle condivisioni e agli assembramenti di più individui.
Quando si parla dei pazienti e dei loro problemi bisogna sempre chiudere le porte – chiudere le porte in faccia come fosse un problema che non li riguarda.
Non si deve dire che noi facciamo la contenzione – “perché poi dicono che leghiamo il paziente”….. bisogna favorire il decoro pubblico
Vietato guardare dentro il reparto – sulle porte di ingresso dell’Spdc ci sono due finestrelle che consentivano di guardare all’interno del reparto. Sono state oscurate con del cartone “perché i famigliari in attesa di entrare guardano dentro il reparto”.
Infine riporto un P.C. Psichiatrico (problema collaborativo, nelle diagnosi infermieristiche NANDA) uno fra i tanti che ci vorrebbe un capitolo a parte. Mi scuso fin da subito con i colleghi per l’uso improprio della sigla ma serve a rendere l’idea.
A tutti gli entrati in maniera indiscriminata vengono eseguiti esami ematochimici ed urinari per abuso di sostanze stupefacenti – Giustificazione oscura….”non si sa mai”…. Risultato assicurato invece nell’equazione mentale ….. malattia mentale = drogato.
Contenzione. Tra le più diffuse definizioni infermieristiche sulla contenzione possiamo leggere che essa è “L’insieme di mezzi fisici-chimici-ambientali che, in una qualche maniera, limitano la capacità di movimenti volontari dell’individuo” (Belloi, 2000)
Proibire l’uso del computer, non poter uscire dal reparto, avere o non avere con sè lo spazzolino che roba è? Questo Belloi, probabilmente, ci crede un complemento d’arredo, lo sfondo ambientale, una credenza al massimo, perché la contenzione in una qualche maniera si fa prima di tutto con le scelte comportamentali e psicologiche messe in atto dagli operatori e il problema più grande è proprio questo.
Ma una strada e un futuro ancora più radioso potrebbe spettarci . Infatti ogni tanto si adombrano tentativi dettati da rarissimi casi eclatanti di comportamenti anomali dei pazienti (1 – 2 in un anno) che stimolano la risposta riflessa:
Perquisizione diretta dei pazienti.
Chiudere a chiave le porte che danno sul giardino senza dare la possibilità al paziente di stare all’aperto quando ne sente il desiderio.
Ce la faremo?
Lorenzo.
N.B: il sottoscritto non è a priori contrario alle procedure e a forme di valutazione e controllo del proprio lavoro ma la critica va all’uso perverso che se ne fa e che spero di avere un pò descritto. In particolare ritengo che questi strumenti possano essere utili dal punto di vista organizzativo ma devono essere costruiti sugli operatori e non sul paziente (come nel caso della contenzione) per indurli a lavorare a suo favore e non contro di esso.
3 Comments
quello che racconti è ormai molto comune. Nei nuovi ospedali non esiste neanche il tuo fortunato giardinetto. Mi pare conseguenza della deriva della psichiatria, fatta sempre più di farmaci e protocolli per tagliare i tempi e sempre meno di sforzo di comprensione. Non a caso vi è un ritorno sempre più frequente ai depot, ed una rincorsa delle case farmaceutiche a produrli, e l’introduzione di neurolettici altamente sedativi come il paliperidone. Le regole citate nell’articolo non stranamente si avvicinano sempre più alle regole del carcere, con una differenza: il carcere è rimasto immutato negli anni, la psichiatria sta vivendo una involuzione dopo essersi aperta. Gquello che racconti è ormai molto comune. Nei nuovi ospedali non esiste neanche il tuo fortunato giardinetto. Mi pare conseguenza della deriva della psichiatria, fatta sempre più di farmaci e protocolli per tagliare i tempi e sempre meno di sforzo di comprensione. Non a caso vi è un ritorno sempre più frequente ai depot, ed una rincorsa delle case farmaceutiche a produrli, e l’introduzione di neurolettici altamente sedativi come il paliperidone. le regole citate nell’articolo non stranamente si avvicinano sempre più alle regole del carcere, con una differenza: il carcere è rimasto immutato negli anni, la psichiatria sta vivendo una involuzione dopo essersi aperta. già fortunato quel reparto che ha tanti operatori, più delle comunità dove sono sempre meno e stanno tornando na servire da deposito. E’ la spending review bellezza, ci viene detto oggi. CHE FARE?ià fortunato quel reparto che ha tanti operatori, più delle comunità dove sono sempre meno e stanno tornando na servire da deposito. E’ la spending review bellezza, ci viene detto oggi. CHE FARE?
Molte sono le cose cambiate nel corso degli anni. Soprattutto la percezione da parte dell’esterno. Vorrei parlare di un aspetto, quelo che viene comunemente chiamata “medicina difensiva2. Purtroppo ci sono diverse sentenze, anche di cassazione, che spingono verso una visione custodialistica del lavoro in psichiatria. Basaglia ha avuto almeno 1122 procedimenti ed è stato sempre assolto. Oggi qualche condanna la riceverebbe di sicuro.
Intendo dire che abbiamo molta pressione esterna che ci frena sempre di più. e ad un certo punto si sceglie il minore dei mali.
caro elvstrom, quello che io racconto è il frutto, ti assicuro di “pressioni” del tutto interne. Sono il frutto di abitudini, consuetutdini, aspettative, giudizi, pregiudizi, di operatori sanitari tutti.
Un micromondo che si perpetua senza arte ne parte.
Sono condizioni,condizionamenti e scelte ma potremmo scomodare anche il “mondo di fuori” dicendo che noi tutti ne siamo parte e quindi dentro un Spdc portiamo i valori, l’etica,i modi che poi determinano quello che descrivo, ma mai nessuno è venuto a dirci cosa dobbiamo o non dobbiamo fare.
In un certo senso un terreno vergine ma omologato e dove impera l’ignoranza.
Altro discorso sono i 1122 procedimenti contro Basaglia che credo siano stati dettati dall’impegno, la passione, la cultura e l’interesse per chi si trova a subire le condizioni della malattia mentale.
Completamente opposto al caso mio e dell’spdc in cui lavoro.