Fa riflettere che una lettera di Gilberto Di Petta ai giovani psichiatri pubblicata da Pol. it, in poco più di due settimane abbia avuto oltre 12.000 visualizzazioni e circa 60 commenti. Leggerli è molto istruttivo, sul clima, le atmosfere. Ho partecipato con un commento e ad esso rimando. Forum ha pubblicato il contributo di Piero Cipriano e alla luce anche della questione e delle discussioni relative alla proposta di riconoscimento Unesco del pensiero di Franco Basaglia mi pare utile provare a delineare un quadro di riferimento.
Introduzione
Faccio una prima precisazione in merito all’oggetto del discorso: salute mentale, psichiatria, dipartimenti di salute mentale, prassi professionali. Si tratta di temi diversi e ciascuno potrebbe essere approfondito in modo specifico e vedere come correlano tra loro e scivolano uno nell’altro.
La seconda precisazione è legata alla necessità di contestualizzare le trasformazioni avvenute dagli anni 60-70 ad oggi. Come noto la l.180 s’inserisce in un periodo di grandi riforme volte ad attuare la Costituzione: mi riferisco allo statuto dei lavoratori (1970), alla l. sul divorzio, ai consultori familiari, alla l.194 sulla tutela e interruzione della gravidanza, diritto di famiglia, l.833 istitutiva del Servizio sanitario nazionale. Si sono quasi dimenticate la legge 517 del 1977 che aboliva le scuole speciali e differenziali ed altre, la chiusura degli orfanatrofi e brefotrofi, la riforma dell’ordinamento penitenziario (1975) e sulle dipendenze patologiche, la medicina del lavoro, la prevenzione ambientale (del disastro di Seveso ricorrono i 50 anni). Sarebbe utile vedere qual è lo stato di attuazione di tutte quelle norme, al di fuori di logiche celebrative per quanto necessarie, e cogliere i rischi di regressione (si propongono di nuovo scuole speciali…). Da poco è passato l’ 80° anniversario della Repubblica e del voto alle donne. Nel 2028, fra meno di due anni, ricorre il 50° dell’approvazione della legge 180. Ma anche, non dimentichiamolo, i 90 anni delle leggi razziali.
1) Processi (sempre) incompiuti
Ricordo questi aspetti per dare il senso ai processi iniziati con la Costituzione antifascista (di Basaglia e Tommasini antifascisti è bene ricordarsi) la cui realizzazione è ancora un percorso aperto che richiede leggi coerenti, servizi, culture. Un percorso che è stata una conquista per la quale vi è stato un grande movimento che ha dimostrato che “si può fare”. Conquiste cariche di contraddizioni, e come ammoniva Basaglia, sempre a rischio di involuzione. In questo quadro, la legge 180 ha attivato diversi percorsi, di cui è necessario essere consapevoli, che sono ancora da completare:
- a) la pienezza di diritti delle persone con disturbi mentali. Quindi nessuna discriminazione sulla base del disturbo e disabilità e diritto all’autodeterminazione: “nulla su di me senza di me”. Tuttavia nonostante i miglioramenti abbiamo ancora il doppio binario in ambito penale, Aso-Tso, tutela in ambito civile. Ancora enormi passi dobbiamo fare per l’accesso ai diritti al lavoro, al reddito, alla casa, a pensioni dignitose, alla partecipazione sociale, per i diritti dei minori, delle famiglie/care giver. Questo correla con il grado di esigibilità dei diritti da parte di tutti. Se vi è una perdita di diritti, o il loro svuotamento e disconoscimento su base amministrativa o di altra natura, il processo prima o poi riguarderà tutti e non si salveranno nemmeno le categorie “protette”.
- b) la salute mentale come componente essenziale della salute. Quindi competenza di tutti, in ogni ambito sociale e professionale. Della sua rilevanza, anche in termini di esiti (e qualità della vita) vi sono evidenze in molte branche specialistiche della medicina (cardiologia, oncologia, geriatria, medicina generale) ma anche nel mondo produttivo e sociale. Laddove si è lavorato con metodo (servizi di consultazione-collegamento, programmi e formazioni dedicate) le competenze e le sensibilità sono aumentate, nei PS, nei Medici di Medicina Generale, nei vari reparti.
La salute, compresa quella mentale, è necessario sia parte di tutte le politiche. La salute come bene comune relazionale. La 180 da questo punto di vista regola il patto sociale rispetto ad accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori e costituisce un bene comune.
- c) L’idea, la tensione che è alla base della 180 è quella che si sviluppi una società in pace di persone eguali, responsabile, solidale, educante, curante, emancipante, cooperativa, capace di co-esistenze delle diversità e non una società individualista, corporativa, di classe, competitiva, aggressiva, violente, rifiutante, escludente, istituzionalizzante e/o abbandonica.
La creazione di un welfare di comunità è sia l’esito di un processo di chiusura delle istituzioni totali sia un modo per superare l’alienazione attraverso il diritto alla partecipazione e appartenenza delle persone alla comunità.
Tuttavia persistono carceri, CPR, CRA ed una spinta alla neo-istituzionalizzazione alimentata da politiche securitarie (espulsive) e da isolamento-solitudine abbandono. Va tenuto conto che la chiusura dei manicomi ha comportato un processo di decostruzione volto a riportare a casa le persone, ad aiutarle a vivere nella famiglia e/o comunità. Al tempo stesso sono stati via via creati servizi specifici per anziani, persone con disabilità cognitive, minori, alcolisti e tossicodipendenti. Il periodo che va dagli anni 70 al 2000 ha visto investimenti, creazione di cooperative ma anche residenze. Un processo che si è progressivamente rallentato ed ha visto nonostante leggi importanti (ad. Es. Amministrazione di sostegno, sul Dopo di Noi ecc.), significative difficoltà e ritardi nel co-costruire risposte adeguate (penso ai giovani, persone neurodivergenti o con disturbi del neurosviluppo specie in età adolescenziale e adulta), e alle loro famiglie.
- d) Dal “mi no firmo”, dal processo di distruzione del manicomio deriva la necessità di una (costante) ridefinizione del rapporto con il potere (esecutivo, giudiziario e amministrativo). Ciò è fondamentale sia per il riconoscimento dei mandati, che per la psichiatria può essere solo quello di cura, sia per la necessaria collaborazione interistituzionale, viste anche le scelte operate in ambito penale (DPCM 1 aprile 2008 sulla sanità negli istituti di pena) e con la l. 81/2014 che ha chiuso gli OPG aprendo il percorso, non so quanto consapevolmente, per la creazione di un sistema di cura e giudiziario di comunità. Se invece di attua una psichiatria “restraint” del controllo, dell’obbedienza giudiziaria, è inevitabile che riprendano le spinte custodiali, orientando in tal senso l’intero sistema organizzativo e normativo oggi del tutto inadatto a tale compito. Quindi il tema coercizione, contenzioni meccanica deve tornare ad essere al centro della discussione, onde evitare una sorta di normalizzazione immodificabile di determinate prassi e organizzazioni.
Se si vuole evitare una deformante contraddizione, tra cura e custodia, occorre una scelta netta, radicale, verso la cura, la pienezza di diritti della persona con disturbi mentali, il superamento del doppio binario, della posizione di garanzia dello psichiatra.
- e) la psichiatria viene a far parte della medicina, cioè della sanità ma questa non è l’unico determinante della salute. Così la psichiatria non è la salute mentale, la medicina non è la salute.
Negli anni 80 neoliberismo e DSM hanno posto le basi per una psichiatria neokraepliniana, categoriale e psicofarmacologica. Molti interventi sono su questo punto, compresi gli effetti dell’aziendalizzazione della sanità e la preminenza del potere economico rispetto ai bisogni e alle pratiche.
Spesso si dimentica che contemporaneamente, per la salute hanno assunto grande rilevanza i determinanti sociali, economici, ambientali, culturali e spirituali il che implica che la salute, compresa quella mentale richieda una pluralità di forme del prendersi cura: genitoriale, educativo, sociale, culturale, ambientale. Se la persona è titolare del diritto assumono rilevanza stili di vita, le forme di autocura, prevenzione e protagonismo nel proprio progetto di vita. Un approccio olistico sostenuto anche le neuroscienze, genetica-epigenetica, plasticità ecc.
- f) Con la 833 si è dato vita al Servizio Sanitario Nazionale cioè un sistema di welfare pubblico universale di cui fanno parte anche i Dipartimenti di Salute Mentale. Va detto con chiarezza che molte difficoltà dipendono da una crisi più ampia del sistema sanitario e sociale. Non so quanto sia diffusa la consapevolezza che al di fuori del sistema di welfare universale per le persone con disturbi mentali gravi non vi è possibilità di cura ma solo l’abbandono. Un sistema di welfare è definito da perimetro dei rischi condivisi, pagatori, erogatori, fruitori, value delle attività/processi, valore sociale. E’ quindi assai rilevante definire come interagiscono questi fattori ma non è questa la sede. Tuttavia è da più parti giustamente evidenziato come il privato convenzionato o gli Enti del Terzo Settore possano deformare i percorsi ad esempio ospedalieri e residenziali. In termini generale resta la necessità di regolarne in modo più chiaro le condizioni di accesso, LEA, LEPS specie a fronte di cronicità e disabilità che sono in larga misura a carico di persone e famiglie, cioè fuori dal sistema pubblico. Ridare valore pubblico alla sofferenza e alle fragilità.
2) Alcune riflessioni
Per punti:
- a) Il tema salute mentale può essere visto come percorsi in essere secondo diverse prospettive: quella dei diritti, delle prassi e ovviamente anche dei dati. Vediamo quale è oggi la situazione e come affrontare le contraddizioni.
Se negli anni 60-70 vi è stata una restituzione diritti alle persone con disturbi mentali, il percorso è ancora incompleto, sia in ambito penale che civile. Spesso lo dimentichiamo, ma questo poi correla con le povertà (come e con cosa vivono i pazienti), l’assenza di documenti, di formazione, lavoro, casa. Con le nuove tecnologie sono aumentate ingiustizie e sfruttamento. Per gran parte dei pazienti con disturbi mentali gravi il lavoro è un miraggio.
Sul tema dei diritti il quadro è complesso e contradditorio: insieme ad una spinta di fondo (ONU, OMS) per il pieno riconoscimento dei diritti alle persone con disabilità (pure con l’approvazione della l. 18/2009) e delle persone LGBTQ+, delle donne, degli stranieri (ius soli, ed. al.). Restano aperti temi quali il fine vita, il suicidio assistito, la Gestazione per altri, la PMA….
In sostanza vi sono diversi ritardi ai quali si sta assommando ad una perdita di diritti individuali, umani e sociali che rischia di riguardare tutte le persone. In particolare in diversi Paesi, il diritto all’aborto è di nuovo negato o messo esplicitamente o implicitamente in discussione. Molti diritti (al lavoro, all’educazione, alla genitorialità, alla casa, all’istruzione e alla cultura, alla mobilità all’ambiente) sono ridotti a mere opportunità e a pagamento.
La sanità è forse l’ultimo diritto ad essere universale, ma sempre più selettivo, reddito dipendente. In alcuni ambiti, il diritto è stato limitato da tempo (odontoiatria) o non c’è mai stato (psicoterapia). Non averlo fatto è una nostra grave responsabilità.
- b) La salute mentale come componente essenziale della salute, è ancora un’affermazione più che una prassi che riguarda nella reciprocità, tutte le persone e organizzazioni e ovviamente tutti i professionisti. Vi sono ritardi formativi, culturali, professionali. La salute compresa quella mentale in tutte le politiche è assai lontana dal realizzare quella pluralità di forme del prendersi cura (genitoriale, educativo, sociale, ambientale, sanitario, giudiziario) essenziali per il determinarsi di quel bene comune, relazionale che è la salute. Ridurre questo alla sola sanità e ad un fatto individuale, è stata ed è un’operazione politica precisa del neoliberismo che al contempo ha fortemente compromesso il valore della comunità. Sarebbe molto importante rappresentare le condizioni dei pazienti, come vivono, reddito, e al contempo avere la situazione delle condizioni delle loro famiglie e comunità che andrebbero mappate facendo un lavoro attivo per favorire accoglienza, superamento dei pregiudizi, creare solidarietà e sicurezza mediante aiuti concreti.
Una società nella quale l’accoglienza si misura sui diritti e con la dotazione di servizi del welfare pubblico a partire da bisogni di base ad esempio i bagni pubblici accessibili liberamente (da tutti compresi i disabili), acqua pubblica, un pasto certo (e gratuito), un letto, il numero di panchine, di piante, di verde, zone sicure per tutti e senza barriere, anche per chi fa uso di sostanze, pasti gratuiti, fontane, zone di accoglienza. Città in grado di prendersi cura delle persone e di se stesse.
Un ambito dove la politica, la sociologia, l’architettura ecc. potrebbero essere molto importanti per evitare la desertificazione, la gentrificazione, o città inospitali, ostili.
- c) Come detto tutte le riforme degli anni 60-70 hanno come base la Costituzione ed una società solidale, inclusiva, educante e curante. L’affermarsi di una società frammentata, individualista e indifferente, ha reso le co-esistenze l’inclusione abitativa e lavorativa sempre più difficili. Negli ultimi anni si sono fatti più forti le culture MAGA, razziste, abbandoniche e/o giustizialiste, neoistituzionalizzanti (riapertura di istituti per disabili, scuole speciali, OP ecc.). Riprendono a circolare idee che si si ritenevano scomparse, del separare “a fin di bene”… e ripetuti tentativi di cambiare e svuotare la Costituzione.
Abbiamo ancora molta forza ma vanno difese la scuola di tutti e per tutti, l’autodeterminazione della donna, la sicurezza nel lavoro, la salute e la qualità della convivenza. Sarebbe molto interessante analizzare lo stato dei servizi pubblici che vi danno realizzazione.
- d) Dagli anni 70 la società italiana è molto cambiata. Nel 1980 gli anziani (persone oltre i 65 anni) erano il 12% nel 2024 il 25%, le pensione era a 57 anni massimo oggi è a 67-70, si è ridotta ad un terzo la natalità, le famiglie sono molto cambiate. Non vi era migrazione straniera (oggi è il 12% nella popolazione generale, ma del 25- 30% nei minori). L’uso di sostanze si basava prevalentemente su eroina, mentre erano marginali altre droghe cocaina, allucinogeni, né vi erano le c.d. “sostanze psicoattive”. Anche il gioco aveva caratteristiche del tutto diverse da quelle degli ultimi 15 anni. Per altro la normativa intervenuta nel 1975, la l.685, vietava i ricoveri in Ospedale Psichiatrico per cui per circa 25 anni vi è stata una separazione piuttosto netta tra i DSM e i servizi/dipartimenti per le Dipendenze. Una situazione organizzativa che persiste in diverse regioni nonostante diverse evidenze scientifiche ed epidemiologiche abbiamo messo in rilievo quanto sia difficile e talora poco utile mantenere rigide separazioni. Il processo di decostruzione dell’OP richiede una costante attenzione al sistema di comunità che se inadeguato fa si che venga utilizzato, anche in modo del tutto inappropriato, quel che è a disposizione.
In altre parole, la deistituzionalizzazione si confronta con una profonda trasformazione che ha portato ad una crisi del welfare familiare, sociale e dei servizi (progressivamente indeboliti) che va affrontata sul piano politico e sociale per costruire una società moderna (con tante tipologie di famiglie) e multiculturale. Questa non si crea solo spontaneamente, né è possibile un approccio prevalentemente securitario (anche in tema di droghe) e sottilmente rifiutante o razzista che disconosce l’apporto della popolazione straniera in diversi settori (assistenza familiare, agricoltura, allevamenti, servizi). Il tema droghe e migranti, come questi vengono rappresentati e gestiti, correla con la salute mentale e il benessere di comunità, con le condizioni dei CPR e delle carceri. Ma anche come ricaduta sui PS e sui servizi di salute mentale. Poi vi sono le nuove tecnologie, internet che ha impatti su tutte le attività, sulla salute mentale, sulla convivenza creando esclusi e abbandonati digitali. La società dello scarto aumenta e sta diventando maggioranza (deviante).
Nel cambiamento intervenuto dagli anni 70, la creazione di servizi di comunità ha reso evidente e sempre più cruciale il tema delle risorse. Nel 1982 nel CSM di Parma 6 medici, 18 operatori seguivano 220 pazienti; con una dotazione superiore (12 medici) nel 2024 sono state prese un cura 2834 persone. Ogni psichiatra ha un carico di 6 volte maggiore (ed è passato da una media di 36 paz. a 236 pazienti). Su questo bisogna riflettere. Il divario bisogni-risorse è molto rilevante e questo ha obbligato i servizi ad adottare Stepped Care, forme di stratificazione, selezione ecc. ma non risolve il problema visto che le persone con disturbi mentali sono ogni anno 15% della popolazione e i DSM arrivano al 1,5%. Un aspetto che va preso in considerazione evitando che le persone siano costrette ad arrangiarsi considerando la sofferenza mentale non grave una componente del wellness individuale in cui inserire progressivamente anche odontoiatria, dermatologia, oculistica….
Vi è la tendenza all’overdiagnosis e di una crescente medicalizzazione di ambiti di vita (lutto, performance ecc,), familiari, educativi-scolastici in assenza di una capacità di accoglienza e proposte di futuro del mondo adulto (NEET, gli Hikikomori, autolesioni, suicidi…) che si concentra nei PS (in assenza di altri luoghi di accoglienza del malessere, delle crisi, sedi di mediazione). Le logiche correzionali e punitive come il decreto Caivano stanno mettendo in crisi la giustizia minorile, fino a pochi anni fa considerata un’eccellenza. Anche recentemente sull’educazione affettiva e sessuale, si è messo l’accento sul consenso della famiglia e non sull’ascolto per altro dovuto sempre, della persona di minore età. L’idea della crescita, dell’esempio, dell’assunzione di responsabilità come componenti educative sembra diventare secondaria rispetto a performance e alla mera trasmissione (autorizzata) di nozioni senza cogliere l’aspetto attrattivo del senso del proibito.
Fa riflettere anche che vi sia una spesa di 170 miliardi/anno nei giochi d’azzardo e quasi 9 per consultazioni di maghi… Vi sono evidenti responsabilità pubbliche e persino un titolo di stato viene propagandato da una veggente piuttosto che da un economista.
In altre parole, dopo la chiusura di OP e OPG, la creazione di un sistema di salute mentale pubblico e universale è la sfida aperta, la pagina da scrivere unendo pienezza di diritti (per nulla scontata) e qualità delle forme del prendersi cura.
A questo si aggiunge una considerazione ovvia ma spesso nascosta che la salute mentale non si crea in contesti altamente psicopatogeni: senza relazioni significative, in contesti altamente competitivi, individualisti, abbandonici, oppressivi, traumatici. Le conoscenze (genetica/epigenetica) ci danno le basi per una lettura olistica e danno rilevanza ad interventi preventivi (salute della gravidanza) e nella fascia 0-6 anni (Percorso crescita e visiting). Serve una strutturata attività di sperimentazione e ricerca.
- e) Una chiave di lettura è quella dei diritti e delle prassi reali, in contesti di vita a partire dalle case delle persone sempre inserite nella comunità mi pare quella più efficace per co-costruire in modo unitario il Programma di Cura inserito nel Progetto di Vita che è sempre della persona. Essere prossimi alle persone vuol dire (ri)dare valore pubblico alle sofferenze e fragilità anche mediante Cabine di Regia per i Progetti di Vita. Persone con pienezza di diritti (riforma dell’imputabilità) e ulteriori garanzie per i TSO (dopo la sentenza 76/2025 della Corte Costituzionale).
A proposito di diritti e crisi del welfare familiare va rilevato che vi è un crescente ricorso alla residenzialità (dati ISTAT 425mila posti) per anziani, disabili, persone con disturbi mentali (28 mila) e dipendenze (12 mila). Se non verranno cambiate le politiche i posti residenziali, aumentati del 6% nell’ultimo anno, raddoppieranno nell’arco di 10 anni, assorbendo gran parte delle risorse. Questo nonostante linee per la deistituzionalizzazione.
3) Che fare?
- a) I diversi problemi emersi e le inevitabili contraddizioni vanno affrontati favorendo una lettura da più punti di vista (professionale, utenti, familiari, cittadini, politica) è la via, nonostante i limiti del DM 77/2022 e del PASM, per un’effettiva integrazione della salute mentale nella salute, nelle Case di Comunità.
Questo significa dare realizzazione ai programmi di psicologia di comunità, prevenzione, interventi precoci, di automutuoaiuto, di trattamento psicoterapico per i disturbi emotivi comuni con tecniche sostenibili dal sistema pubblico, lasciando perdere bonus ed al. interventi estemporanei.
Vanno create nuove infrastrutture (con ETS, ESP) che abbiamo chiamato Servizi di Comunità e Prossimità che siano in grado di collegare la Casa della persona come primo luogo di vita e di cura, con le rete dei servizi occupandosi di un territorio preciso, di una microcomunità. Un progetto di riconversione della residenzialità sociosanitaria che può essere utilizzato da tutti, comprese le persone con disturbi mentali e loro famiglie le quali possono diventarne i protagonisti.
In questa logica si possono affrontare i nodi indicati dei posti letto ospedalieri e residenziali, la prassi del “dove lo metto?”, le funzioni del Terzo Settore, la qualità della partecipazione di familiari e utenti e delle loro associazioni. In questi anni si è evidenziata la necessità di qualificazione degli interventi, delle competenze professionali e delle soluzioni organizzative per DNA, disturbi del neurosviluppo.
La riflessione sugli SPDC, sul fatto che sono nel 95% restraint e secondo molti tra cui Piero Cipriano non riformabili, apre la possibilità di sperimentazioni per prevenire e affrontare diversamente le Emergenze Urgenze mediante la creazione di CSM aperti 24 ore, in ambiti diversi da quello ospedaliero, ripensando al contempo quali presidi di psichiatria lasciare attivi in quel contesto. Lo scorso anno esperienze interessanti sono state attuate ad Arco di Trento (Lasalvia) dove un SPDC è stato chiuso per creare un CSM 24 ore.
Infine va completata la riforma (l. 81/2014) che ha portato alla chiusura degli OPG secondo le linee individuate con la proposta di legge n.1.119/2023 a prima firma Magi.
In altri contributi ho dettagliato quanto in termini di risorse può servire per attuare le suddette azioni.
- b) Bisogna superare una debolezza della lettura politica in favore della complessità. Non va dimenticato che il disturbo mentale ha una sua intrinseca sofferenza, il dolore mentale testimonia un altro modo, talora radicale, di essere nel mondo che interessa le relazioni e va al di là delle questioni pur rilevanti dell’emarginazione sociale e le istituzioni, dell’emancipazione, ed investe nella sua pregnanza il senso della vita. La psichiatria e la salute mentale, in relazione alla creatività, diversità, idealità deve tornare ad essere leggibile dalla politica integrando l’essenziale condizione prepolitica e umanitaria in relazione all’universalità dei bisogni. Questo pone anche il problema della formazione e supervisione, della tenuta psicologica, degli strumenti, della motivazione professionale ed etica che nell’epoca dell’aziendalizzazione e della tecnica rischiano di mettere in crisi gli operatori e le equipe. La partecipazione, il protagonismo degli operatori, utenti, familiari può incidere sulla dinamica istituzionale che può essere analizzata, compresa, modificata e perché no riformata profondamente e persino distrutta.
4) Le risorse
Dovremmo fare il possibile per passare dalla logica del costo a quella dell’investimento. Esiste un problema di risorse (in termini assoluti la spesa 2024 è stata di 3.764.451 leggermente inferiore a quella del 2016 (3.824.639) nonostante un inflazione del 18,8% e un aumento del Fondo Sanitario da 111 a 138 miliardi (+24%). Mancano circa 9 mila operatori e 15 mila se si vuole applicare il PASM 2025-30. Per ogni nuovo progetto magari alternativo alla REMS, anche con Budget di salute ha costi insorgenti di 20-40 mila euro/anno. Questo è essenziale anche per creare alternative alle REMS e alla detenzione.
La spesa media pro capite per la salute mentale a livello nazionale è di 75,2 Euro ma si va dai 115,2 della PA di Bolzano ai 37,2 euro della Campania. Quindi vi sono forti differenze regionali. Già negli anni 80 si parlava delle risorse dei servizi come l’aria della fisarmonica che suona in base all’aria che ha. Se non c’è od è poca, si fa con quel che c’è. Un adattamento resiliente, ma regressivo, in atto da anni in psichiatria e in sanità, che finisce con il fare pressione su chi è in prima linea, a contatto con l’utenza, con le difficoltà, le contraddizioni e l’aggressività bene evidenziate da Di Petta e da molti altri interventi. Un fare il possibile nell’incontro che cerca il senso. Per questo serve tempo, potersi dedicare mettersi a disposizione. Anche da parte della politica e non sono più accettabili piani, azioni che non siano sostenute da impegni precisi di risorse.
Se il definanziamento è cronico finisce con l’avere un forte impatto sui servizi e sulle prassi e soprattutto sulla motivazione degli operatori a rischio di burn out e drop out. Al definanziamento si unisce il disinvestimento etico, politico, motivazionale. Tutto questo porta ad una psichiatria ambulatoriale, di attesa, evitante rispetto ai casi gravi e complessi, sulla difensiva di fronte alle crescenti pressioni dell’opinione pubblica, magistratura. Un impoverimento delle prassi di comunità che ha ricadute in ambito ospedaliero con un aumento di urgenze e in ambito residenziale con un aumento di ospiti che non si riesce a curare sul territorio. Un meccanismo che si autoalimenta e va fermato sia con cambiamento organizzativi che con nuovi strumenti (Budget di Salute). Altrimenti la spinta alla neoistituzionalizzazione verrà dall’interno del sistema, in una spirale di progressivo depauperamento territoriale ed incremento degli ambiti residenziale e giudiziario. Paradossalmente la carenza di risorse impedisce investimenti in questi ambiti.
Conclusioni
Consapevoli di questo e delle difficoltà bisogna evitare termini catastrofici e espressioni che autoalimentano le crisi, predisponendo alla convinzione che sia inevitabile un lento declino dei servizi pubblici. Mi pare sia utile chiudere ricordando che la 180 è un bene comune ed abbiamo una rete nazionale di servizi un patrimonio importante 33 mila operatori pubblici (lievemente aumentati nell’ultimo anno) e oltre 10 mila nel privato, che vanno sostenuti, aiutati, compresi. Norme come tetti alle assunzioni, l’azzeramento delle ore a fine anno, stipendi, indennità e intra-extramoenia andrebbero profondamente riviste. C’è il tema della multiprofessionalità, del lavoro in equipe, del ETS, badanti e operatori familiari, Utenti Esperti. Ho provato a tracciare possibili linee di cambiamento per creare un sistema di salute mentale di comunità da mettere in pratica. Per questo servono risorse nuove e riconversione di quelle già disponibili. Sono passati poco più di 25 anni dalla chiusura degli OP e solo pochi anni da quella degli OPG. Purtroppo il PNRR, appena terminato, non ha visto investimenti significativi per la salute mentale ma questo non significa che non si debba porre il problema della qualità, della sicurezza e della bellezza dei servizi.
La necessaria azione critica, anche sulle pratiche da superare (contenzioni meccaniche, coercizione, uso amministratori di sostegno, abuso psicofarmaci ecc.) va vista dentro un processo di partecipazione, protagonismo dei professionisti e degli utenti, di comunità. I servizi sono spesso il terminale di molte contraddizioni, omissioni, disinteresse.
Ho lavorato da 1981 al 2025 e posso dire che anche in passato abbiamo avuto molte crisi ma abbiamo sempre alimentato la certezza che ce l’avremmo fatta a creare un società che si prende cura.
Tra le diverse forme del prendersi cura, una grande attenzione va prestata ai giovani professionisti alle contraddizioni che ricadono su di loro, spesso in prima linea senza strumenti, esposti alle richieste e talora all’aggressività dell’utenza. Formazione, ricerca, sperimentazione e consapevolezza delle difficoltà del processo sono elementi necessari ed occorre dialogo, ascolto. Passare dagli OP e OPG ad una salute mentale di/nella/attraverso la comunità è un progetto ancora unico e straordinario che va sostenuto.
