Girolamo Digilio, tra i fondatori dell’UNASAM e Presidente Onorario dell’ARESAM Lazio, da sempre impegnato sulla “Questione psichiatrica”, ha inviato al Forum un contributo ricco e suggestivo che, opportunamente, si colloca nello spazio del dibattito intorno alla contenzione.
Sradicare la contenzione meccanica e la violenza nei reparti psichiatrici: dal dire al fare….
Quasi il rimorso d’essere pettegolo, impietoso, penetra chi si accinge a far opera di documentazione.
Si vorrebbe – parrebbe più nutriente, più puro – dire solo il bene, e di tutti. Ma se questa ripugnanza
a dire, a vedere, può significare un lasciar continuare ad assassinare, soprattutto i più deboli, allora,
consapevole ciascuno della propria corresponsabilità ai mali di tutti, vera carità è affrontare i mali, se
pubblici, a carte scoperte.
Danilo Dolci, Processo all’articolo 4 (1956)
Riassunto. Vengono discussi gli aspetti etici, medici e medico-legali della contenzione meccanica. I dati epidemiologici a disposizione dimostrano che questa pratica, universalmente ritenuta antiterapeutica e violenta, è molto diffusa ed è applicata routinariamente in alcuni SPDC, spesso anche in situazioni nelle quali è difficile ravvisare le circostanze di non punibilità previste dall’ Art. 54 c.p. (stato di necessità). Essa rappresenta il risultato finale di una serie di insufficienze funzionali dei DSM per il persistere, nelle famiglie e nei servizi, del pregiudizio di una pericolosità intrinseca al disturbo mentale.
Un ottimale funzionamento dei servizi di comunità ai fini di una precoce e continuativa presa in carico della persona con sofferenza mentale e la messa in atto di percorsi di inclusione sociale e lavorativa orientati alla guarigione sono la condizione indispensabile per la eliminazione della contenzione meccanica e della violenza nei servizi. Per raggiungere questo obiettivo occorre la espressione di una volontà vera di superare alcune gravi anomalie e contraddizioni del sistema attraverso un profondo cambiamento culturale e dell’accoglienza nella famiglia, nella società e nei servizi con il coinvolgimento di tutte le componenti che partecipano al percorso terapeutico (operatori, non solo dei SPDC, ma anche dei servizi territoriali, utenti, familiari, cittadini amministratori e politici). Si tratta infatti di una questione la cui dimensione non è soltanto sanitaria, ma anche etica e politica.
Premessa
La contenzione meccanica (legare il paziente al letto o comunque immobilizzarlo mediante camicie di forza, vari tipi di fasce o “fascette”, catene, manette, ecc. ) delle persone con sofferenza mentale rappresenta una grave limitazione della libertà personale che era praticata largamente negli Ospedali Psichiatrici e costituiva praticamente l’unico strumento di “cura” attuato perlopiù con intenti punitivi e di demolizione della personalità “perversa” del paziente. Purtroppo anche oggi è praticata troppo diffusamente, soprattutto nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), ma anche nelle strutture che ospitano persone anziane e/o non autosufficienti. La contenzione non è un atto medico, non ha alcuna valenza terapeutica, ma, al contrario, è un evento dannoso per la salute mentale e fisica di chi la subisce, offende la dignità delle persona e compromette gravemente la relazione terapeutica (CPT2006 (1), Conferenza Regioni 2010 (2), Sentenza Corte di Cassazione n. 34961 del 17/09/2010)(3)). Essa è vissuta con senso di frustrazione e di disagio da parte dello stesso personale che la mette in atto, costretto ad operare in condizioni difficili e spesso in contrasto con la sua preparazione professionale e i suoi principi morali: la resa alla logica della violenza rappresenta infatti l’espressione più drammatica della incapacità dei servizi psichiatrici di realizzare una adeguata presa in cura.
Sul piano più strettamente giuridico è necessario puntualizzare che il nostro codice contempla la disciplina dei Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) (leggi 180/78 e 833/78) volta a tutelare i diritti civili delle persone con sofferenza mentale, ma in nessun luogo la pratica della contenzione Maisto (4)) e che l’autorizzazione all’attuazione del TSO in nessun modo autorizza automaticamente (come purtroppo sembrano erroneamente ritenere alcuni, anche “autorevoli” addetti ai lavori) l’attuazione di pratiche di coercizione quali appunto la contenzione meccanica.. La messa in atto di questa procedura senza una più che valida motivazione configura il reato di restrizione della libertà personale in quanto violazione dell’Art. 13 della Costituzione (5): “La libertà personale è inviolabile. Non è ammessa forma alcuna di detenzione, di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertà personale, se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria e nei soli casi e modi previsti dalla legge. In casi eccezionali di necessità ed urgenza, indicati tassativamente dalla legge l’autorità di pubblica sicurezza può adottare provvedimenti provvisori, che devono essere comunicati entro 48 ore all’autorità giudiziaria e, se questa non li convalida nelle successive 48 ore , si intendono revocati e restano privi di ogni effetto.
E’ punita ogni violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà.” Non è inutile rimarcare che, secondo la nostra Costituzione, solo l’autorità di pubblica sicurezza è autorizzata ad adottare, e solo in casi eccezionali di necessità e urgenza, provvedimenti provvisori che riguardino non solo la libertà personale, ma anche alcune pratiche, quali la ispezione e la perquisizione personale, largamente usate nei SPDC.
Nel volume “La posizione di garanzia degli operatori psichiatrici”, Franco Angeli Editore, 2011 (6) a sua cura, G. Dodaro (7) rileva che l’investitura dell’operatore psichiatrico di compiti di ordine pubblico in ruoli impropri di guardiano o poliziotto all’interno e al di fuori dei servizi psichiatrici è stata contrastata negli ultimi 30 anni dalla magistratura che ha variamente sanzionato le violazioni della libertà personali dei pazienti, i ricoveri incongrui, TSO illegittimi o non rispettosi delle procedure o forme improprie di isolamento o contenzione (8). D’altra parte la stessa magistratura ha pronunciato sentenze di condanna in casi di grave imperizia e di grossolana inosservanza di regole generali di diligenza e di prudenza nell’ambito delle competenze professionali degli operatori sanitari, con ciò contribuendo in maniera significativa a tracciare i limiti di potere e di competenza nei diversi ambiti. A sua volta Ferrannini (9) giustamente rileva che non si può chiedere allo psichiatra, nel concreto operare, un intervento con finalità di difesa sociale e/o di contenimento.
L’ Art.13 tutela il più elementare dei diritti di libertà, il diritto di potersi muovere (e quindi a non essere “contenuti”, cioè legati) che è un diritto primario, al quale conseguono tutti gli altri diritti. Un diritto che spetta a chiunque, anche agli autori dei più gravi reati, che hanno la libertà di muoversi, seppure nei limiti del carcere” (4). Tuttavia la legge prevede la non punibilità per reati commessi in circostanze, assolutamente eccezionali, nelle quali sia ravvisabile un cosiddetto “stato di necessità” come configurato dall’Art. 54 del codice penale (10): “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto
dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo”; la Corte di Cassazione Penale (3) giustifica la contenzione meccanica , atto assistenziale illecito in sé, solo se messa in atto in casi eccezionali e se di brevissima durata .
L’”European Committee for the Prevention of torture and inhuman or degrading treatment or punishment” nel XVI “General Report on the CPT activities “ (2006) nella sezione “Means of restraint in Psychiatric Establishment” (1), dedicata ai problemi della contenzione negli istituti psichiatrici, giunge alla conclusione che in molti istituti vi è un eccessivo ricorso ai mezzi di contenzione meccanica, che molti pazienti sono contenuti, abitualmente in contenzione meccanica, come sanzione per comportamenti percepiti come “cattivi comportamenti” e come mezzo per indurre un cambiamento di comportamento. Il report rileva inoltre criticamente che in molte strutture psichiatriche visitate dal CPT in Italia si fa ricorso alla contenzione per motivi di comodità dello staff e per “mettere al sicuro” (“securing”) i pazienti “difficili” mentre vengono espletate altre attività; il CPT contesta anche che la carenza di personale renda necessario un aumento delle contenzioni argomentando che, al contrario, la messa in atto di una corretta contenzione richiede un numero maggiore di operatori. Il documento rileva che, in generale, l’intervento in ogni singolo paziente dovrebbe essere il più possibile proporzionato alla situazione, per esempio il ricorso automatico alla contenzione meccanica e chimica non è ammissibile in casi nei quali un breve periodo di controllo manuale (contenzione fisica) associato con l’uso di mezzi psicologici (interazione verbale e convinzione) sarebbero sufficienti per calmare la persona. In generale, si afferma nel documento, la contenzione di un paziente dovrebbe essere messa in atto come ultima ratio, per prevenire una imminente offesa o per ridurre una stato di grave agitazione psicomotoria. Questi interventi devono però essere di brevissima durata e potrebbero avere un senso solo se inseriti in un progetto terapeutico che presupponga una presa in carico efficace e continuativa da parte dei servizi.
Le risultanze del Report sono state prese in considerazione, sulla base di un parere del Gruppo Interregionale per la salute mentale, dalla Conferenza delle Regioni e Province autonome (2 ) che, nel documento “Contenzioni in psichiatria: una strategia per prevenire” afferma che “è possibile porsi realisticamente l’obiettivo di eliminare la contenzione fisica dalla pratica psichiatrica solo nell’orizzonte di una prevenzione dei comportamenti violenti nei luoghi di cura, grazie al potenziamento delle buone pratiche per evitarli o uscirne rapidamente”. Il documento si conclude con 7 raccomandazioni il cui “obiettivo finale è che tutte le Regioni si attivino per introdurre nell’assistenza psichiatrica le modificazioni (di conoscenze, di gestione, di organizzazione) in grado di portare al valore zero, in modo stabile e sicuro, il numero delle contenzioni praticate nei Servizi di salute mentale”.
In conclusione, l’opinione dei più (anche di coloro che la praticano) è che si tratti di una pratica da eliminare perché violenta, tuttavia la sua messa in atto sarebbe giustificata in casi eccezionali per motivi di “sicurezza” del personale e dei pazienti, anche perché la carenza di personale e la non idoneità delle strutture impedirebbero di mettere in atto altri, più congrui ed umani trattamenti. Non c’è dubbio però che nessuna carenza di personale e di strutture può giustificare il ricorso a pratiche coercitive e ridurre o annullare il diritto di ogni persona a ricevere le cure più appropriate (3). Tutto ciò vale a maggior ragione per le contenzioni applicate a persone ricoverate in regime di TSO (Trattamento Sanitario Obbligatorio) le quali proprio perché obbligate ad “essere curate” contro la loro volontà hanno tutto il diritto di ricevere cure assolutamente ineccepibili dal punto di vista medico, del comfort ambientale, del trattamento riabilitativo, ecc.. Obbligare una persona al ricovero restringendo la sua libertà personale per poi sottoporla a regimi di cura inappropriati e a pratiche violente e dannose costituisce, oltre che un intollerabile abuso, una amara beffa. Secondo Grassi e Ramacciotti (11), successivamente alla riforma psichiatrica del 1978 la contenzione meccanica, può integrare anche il delitto di abbandono di incapace: “mentre prima della legge 180, infatti, l’obbligo della custodia poteva considerarsi soddisfatto con la contenzione all’interno del manicomio, ora deve considerarsi “abbandono” il ricovero dell’infermo in strutture inadeguate, sia sotto il profilo logistico che sotto quello dell’assistenza e della cura e, in particolare, può costituire abbandono il lasciare l’infermo legato a un letto di contenzione”. La logica dei “motivi di sicurezza” e quindi dello “stato di necessità” non può d’altra parte essere invocata quando fosse sostenuta dal pregiudizio, purtroppo ancora assai diffuso, di una potenziale pericolosità attribuibile, per definizione, alla persona con disturbo psichico, con la conseguente messa in atto di pratiche violente dettate da paure spesso ingiustificate anche se variamente spiegabili, come ormai documentato da un’ampia letteratura.
Le esperienze “no restraint”, di un piccolo numero di SPDC, circa 15 su 321 in Italia, pari al 5 % di tutti i SPDC (12, 13), nei quali da tempo, e con ottimi risultati, la contenzione è stata abolita e le porte sono aperte, dimostrano che è possibile fare a meno della contenzione (14, 15).È interessante anche ricordare che da ricerche condotte in Europa emerge l’esistenza di un gran numero di reparti psichiatrici ospedalieri con le porte aperte, in contraddizione con quanto rilevato nella nostra nazione dove circa l’80% dei SPDC ha le porte d’ingresso chiuse a chiave (16, 17).
La verifica basata sull’evidenza dimostra inoltre che, se nei reparti chiusi e dove la contenzione rappresenta una misura routinaria accadimenti quali aggressioni fisiche sono frequenti e comuni, nei reparti dove non si pratica il restraint questi eventi sono ben più rari, fino alla loro quasi totale scomparsa, (14). Anche Terzian e Tognoni (2003) (18) dell’Istituto Mario Negri di Milano, sulla base di una indagine su 41 SPDC osservano che “tanto più bassa è l’aggressività degli operatori (no perquisizione, no porte chiuse, no contenzione) fin dal momento dell’ingresso in reparto, tanto meno si rendono necessarie misure atte a contenere fisicamente l’aggressività – o il desiderio di fuga – del paziente”; questi Autori rilevano che la sottrazione di oggetti “potenzialmente lesivi” non avviene, solitamente, proprio nei reparti che hanno deciso di escludere dal loro bagaglio di procedure la contenzione o che vi fanno ricorso in modo quanto mai occasionale; negli stessi reparti è più frequente altresì che la porta sia generalmente aperta. Questi dati confermano che la violenza e l’aggressività non sono esattamente intrinseche alla malattia mentale, ma dipendono in larga misura da condizioni ambientali, relazionali e culturali (19) ) e che la violenza dei reparti è un fattore importante nella genesi della violenza dei pazienti. D’altra parte recenti indagini (20) rivelano la preoccupante frequenza di varie forme di violenza, anche gravi, subite dai pazienti psichiatrici nei luoghi di ricovero. Questo complesso di dati rafforza la convinzione di quanti, sulla scia del pensiero e dell’opera di Franco Basaglia ( 21,22) sostengono che non solo è possibile fare a meno della contenzione, ma che accettare il rischio di una pratica di libertà e dei diritti del paziente, è l’unica dimensione che ci apre la strada ad una presa in carico efficace (14, 23-27).
I dati
Non esistono al momento dati statistici esaustivi sulla reale diffusione della contenzione meccanica nelle strutture psichiatriche e non, ma dai racconti di pazienti e familiari e dai frammentari dati che emergono nella letteratura (17,18, 25, 28-35) non sembra azzardato ritenere che questa pratica sia molto diffusa e che in molti casi possa essere messa in atto con troppa facilità e, in taluni servizi, quasi routinariamente, senza cioè una adeguata valutazione della reale sussistenza di quelle situazioni di pericolo previste dal nostro Codice penale; in molti casi essa rappresenta perciò un odioso e gratuito abuso. In una ricerca (2003) condotta dall’Istituto Superiore di Sanità (25)) risulta che nell’unità di tempo, nei 3 giorni fissati per la rilevazione sul campo, in 3 su 10 degli SPDC visitati, c’era almeno una persona legata, fino a 4 contemporaneamente in alcuni, gli uomini molto di più che le donne, gli immigrati più dei locali, anche adolescenti Nella citata indagine sui Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura Terzian e Tognoni, 2003 (18) rilevavano che nell’ultimo mese precedente alla visita nei reparti, nel 40% dei SPDC erano state effettuate da una a tre contenzioni, nel 30% più di tre contenzioni, nessuna contenzione nel rimanente 30%; 5 SPDC erano a regime “no contenzioni”. Nel 78 % dei SPDC (32 su 40) si procedeva a sottrazione di oggetti potenzialmente lesivi, nell’80% le porte erano chiuse, in 6 le porte erano chiuse solo in presenza di pazienti in regime di TSO e solo in 2 SPDC le porte erano sempre aperte. In più della metà dei reparti in cui si praticava la contenzione non esisteva un registro delle contenzioni e nel 44% non esistevano linee guida per la definizione delle modalità di questo intervento. A conclusione della loro indagine questi Autori rilevano che la struttura e l’organizzazione dei SPDC sembrano “tratteggiare una realtà a mezza strada tra un reparto di medicina “vecchio stile”e il manicomio: il “giro” al letto con il carrello delle cartelle da un lato, e l’aggirarsi afinalistico (dei pazienti) lungo i corridoi, in condizioni precarie di abbigliamento, il suono delle chiavi, l’uso diffuso di mezzi di contenzione fisica e farmacologica, dall’altro, indubbiamente rievocano queste immagini”.
G. Santone e Coll., 2005 (30) per il Gruppo nazionale “Progres”, nell’ambito di una vasta indagine sulle strutture residenziali, riportano che nel mese precedente all’intervista la contenzione fisica era stata messa in atto solo in 4/265 strutture, pari all’1,25%.
Dell’Acqua e Coll., 2007 (17) hanno svolto per primi in Italia una indagine nazionale (Progetto “Progres-Acuti”), forse la più ampia anche a livello internazionale, sulle caratteristiche e l’attività delle strutture di ricovero per pazienti psichiatrici acuti (i dati di attività sono riferiti all’anno 2001). Accanto a un’estrema variabilità di numerosi indicatori di struttura e di attività emerge da questo studio con sconcertante chiarezza una complessiva carenza di requisiti logistici, ambientali, architettonici e di personale di fondamentale importanza per la realizzazione di una almeno decente assistenza a pazienti in situazioni cliniche particolarmente complesse e difficili. Questo quadro drammatico, che, tenuto conto del progressivo impoverimento in risorse e in personale subito dal servizio pubblico nell’ultimo decennio (e della nostra personale esperienza) abbiamo ragione di ritenere non sia migliorato da allora, costituisce una premessa significativa per la comprensione della genesi e del persistere in quelle strutture di pratiche coercitive.
Un importante contributo alla conoscenza della diffusione e delle caratteristiche della contenzione meccanica e alla messa in atto di interventi volti alla sua eliminazione ci viene dal Coordinamento dei SPDC del Lazio che ha affrontato con coraggio e grande onestà intellettuale, forse per la prima volta in Italia, questo difficilissimo argomento effettuando una indagine sull’uso della contenzione nei SPDC del Lazio nell’anno 2009 (31, 32)
Da questa indagine, alla quale hanno partecipato 20 dei 22 SPDC della regione, risulta che nel periodo esaminato (anno 2009) la contenzione meccanica è stata praticata in misura variabile in tutti i SPDC (compresi i due SPDC che non hanno partecipato all’indagine): in quell’anno sono stati sottoposti a contenzione 727 pazienti, pari a 9,5 pazienti per ogni 100 pazienti dimessi, con una distribuzione per singolo SPDC da un minimo di 18 a un massimo di 73 pazienti contenuti; in totale sono state messe in atto 1185 contenzioni. Nei singoli SPDC le contenzioni hanno variato da un minimo di 21 contenzioni su 18 pazienti ad un massimo di 127 su 73 pazienti. Esaminando inoltre le correlazioni tra TSO e contenzioni meccaniche, limitatamente a tutti i SPDC della città di Roma, è risultato che l’incidenza delle contenzioni meccaniche sul TSO è in media del 49%, con variazioni da SPDC a SPDC da un minimo del 25 % ad un massimo del 86%. In 11 dei 20 SPDC che hanno partecipato all’indagine questa percentuale è variata dal 25 all’86% dei casi. Un dato di grande rilevanza, e che pone inquietanti interrogativi, è rappresentato dalla durata in ore delle contenzioni meccaniche in 20 su 22 SPDC : nel quadrimestre rilevato, gennaio-aprile 2009, questa durata è stata di 8471 ore, corrispondenti a 25.413 ore per tutto l’anno!
Nei singoli pazienti la durata media della contenzione è stata di 18 ore, la durata media minima è stata di 3,45 ore, la durata media massima di 65 ore (trattandosi però di una media delle più lunghe durate di contenzione ciò implica che in alcuni casi la durata massima in assoluto sia stata notevolmente superiore).
Le motivazioni che hanno determinato il ricorso alla contenzione meccanica sono state:
- nel 70% circa si trattava di pazienti con “agitazione psicomotoria”
- Nel 50% di “aggressività etero-diretta”
- Nel 25% di “rifiuto delle cure”
- Nel 12% circa di “autolesionismo”..
I dati raccolti dagli Psichiatri del Lazio sono particolarmente significativi e fanno emergere una realtà assai preoccupante anche se già nota nei suoi tratti salienti, ma rimossa dai più, poco documentata e, quindi, finora poco conosciuta nei dettagli. Immaginiamo peraltro che la situazione del Lazio non si discosti troppo da quella delle altre regioni italiane.
La prima considerazione (33) riguarda la grande diffusione della contenzione che risulta praticata in tutti i SPDC che hanno partecipato all’indagine (20/22 e, probabilmente, in tutti i SPDC del Lazio) e per l’impressionante numero totale di ore (8471 ore in un solo quadrimestre, corrispondenti a 25.413 ore in un anno); ciò indica la grande facilità con cui questa pratica viene messa in atto; la durata media (18 ore) è molto elevata e superiore a quella che dovrebbe avere un intervento la cui liceità dovrebbe essere fondata proprio sulla sua assoluta brevità, oltre che sulle modalità della sua attuazione. Appaiono inoltre assai discutibili, e andrebbero meglio approfondite, le motivazioni che hanno determinato il ricorso alla contenzione meccanica e che sembrano indicare una sostanziale insufficienza di approcci più adeguati alle attuali possibilità di presa in cura. Un altro dato assai significativo è rappresentato dalla diversa frequenza del ricorso all’ uso della contenzione meccanica nei diversi SPDC: si va da un minimo di 18 ad un massimo di 73 pazienti contenuti, e da un minimo di 21 ad un massimo di 127 episodi di contenzione. Ciò fa pensare che in alcuni SPDC il ricorso alla contenzione sia una pratica di routine e che la sua attuazione non sia tanto correlata ad obiettive esigenze di sicurezza (e, tanto meno, terapeutiche), quanto a valutazioni soggettive, ad atteggiamenti culturali legati a particolari situazioni ambientali.
Considerazioni
Nel loro complesso i dati a nostra disposizione confermano che la contenzione meccanica, per l’ uso tutt’altro che eccezionale che ne viene fatto e per la sua durata tutt’altro che breve, venga applicata anche in situazioni in cui non sembrano sussistere quelle condizioni di stato di necessità per un grave rischio di danno alla persona previste dall’art.54 c.p.. Un altro dato che emerge è che la diffusione di questa pratica è comunque il risultato di una serie di insufficienze che riguardano non solo i SPDC, ma il funzionamento complessivo dei DSM, in particolare l’inadeguatezza dei sevizi territoriali (CSM) rispetto a una reale presa in carico precoce e continuativa; inadeguatezza dovuta non solo a carenza di personale e a insufficienze quantitative e qualitative delle strutture, ma anche a deficit formativi e culturali, a incrostazioni routinarie delle prassi lavorative. Il cattivo e talora pessimo funzionamento dei servizi territoriali, la loro scarsa integrazione con gli altri servizi, (SPDC, Case di cura private, residenze terapeutico-riabilitative) e, quindi, la mancata prevenzione della cosiddetta “crisi” è causa di un eccessivo ricorso ai ricoveri e ai Trattamenti Sanitari Obbligatori, con grande lievitazione delle spese: ciò avvia ed aggrava la evoluzione di processi di cronicizzazione e di disabilitazione di persone che mediante una adeguata presa in carico territoriale e la messa in atto di convalidate “buone pratiche”di inclusione sociale e lavorativa potrebbero invece essere avviate a percorsi di guarigione o di significativi miglioramenti di qualità delle loro vita.
Dopo quasi un decennio dalla indagine di Terzian e Tognoni (18) dobbiamo purtroppo constatare che rispetto al quadro descritto da questi Autori la situazione appare peggiorata e le considerazioni da essi svolte fin troppo ottimistiche. Dobbiamo infatti prendere atto che negli anni appena trascorsi non solo si è arrestato il processo di costruzione di un moderno sistema di tutela della salute mentale, ma abbiamo assistito, o abbiamo concorso, ad un progressivo depauperamento dei servizi di salute mentale di comunità, ad un abnorme aumento dei costosi ricoveri ordinari e in regime di TSO, al parcheggio dei pazienti in una miriade comunità pubbliche e, soprattutto, private nelle quali generalmente non viene praticata alcuna seria attività riabilitativa; si è così costituita, di fatto, in tutto il territorio nazionale, una vasta rete di strutture residenziali di tipo neomanicomiale. Ciò ha fatto lievitare le spese sottraendo risorse alla realizzazione di percorsi terapeutici orientati alla guarigione nell’ambito dei servizi territoriali. Si tratta cioè, oltre che di un enorme spreco di risorse, di gravi danni alla salute di molte persone.
Le cronache di questi ultimi anni segnalano inoltre gravissimi episodi di violenza nei confronti delle persone con sofferenza mentale e numerosi casi di morte (Brescia, Cagliari, Vallo della Lucania, Bari, Milano) di persone sottoposte a regimi di contenzione particolarmente duri, prolungati, e senza adeguati controlli. Questi decessi sembrano però rappresentare solo la punta di un iceberg. per le difficoltà della raccolta di adeguate documentazioni dovute a comportamenti omertosi di alcuni.
La situazione dei SPDC rispecchia molto fedelmente la contraddizione presente a tutti i livelli nell’ambito del sistema di tutela della salute mentale nel nostro Paese: accanto a (pochi) servizi nei quali vengono messe in atto le buone pratiche di presa in carico territoriale e domiciliare, comprese quelle per l’ inclusione sociale e lavorativa e la gestione della crisi, convivono ancora troppi servizi che amministrano più o meno passivamente la cronicizzazione dei pazienti. In questo quadro l’SPDC con le sue pratiche violente rappresenta oggi, insieme alla vergogna degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, il baluardo di una persistente cultura manicomiale purtroppo ancora troppo diffusa nella società, nelle famiglie e nei servizi; intorno a queste strutture, molte delle quali da considerarsi ormai obsolete per la qualità delle pratiche messe in atto, un vasto sistema di strutture cosiddette “residenziali” alimenta e custodisce la cronicità.
All’interno di questo processo involutivo ciò che più colpisce, oltre al drammatico depauperamento dei servizi e all’aumento delle male pratiche, è la divaricazione fra le convinzioni professate da molti e la grande diffusione di pratiche in sé e per sé illecite; diventa sempre più urgente invece passare dalla denuncia degli errori e dalla enunciazione dei buoni principi e delle buone pratiche ad una concreta mobilitazione per realizzare un sistema di tutela della salute mentale all’altezza dei bisogni dei pazienti e delle possibilità di cura oggi a disposizione..
Un buon numero di evidenze scientifiche supportano infatti la tesi secondo cui esiste una correlazione tra alta qualità dell’assistenza psichiatrica, da una parte, e bassi tassi e breve durata delle contenzioni, dall’altra (27, 33, 34).
P. Sangiorgio (35) compie una acuta e approfondita analisi sulla complessità della questione, sulla molteplicità delle sue cause e sulle correlazione tra contenzione e condizioni ambientali e culturali di reparto e territoriali, ponendo in particolare l’accento sulla carenza di personale, sulla assenza quasi totale di pratiche di formazione, sulla scarsa integrazione SPDC-CSM, sull’alto numero di accessi ai DEA/PS (a loro volta scarsamente preparati ed attrezzati per questo tipo di emergenze) e sulla scarsità di interventi sia a livello territoriale che DEA/PS. Questo Autore segnala inoltre il malessere di pazienti e familiari e la positività di esperienze alternative concrete messe in atto sia nel Lazio che in altre (poche) regioni d’Italia e conclude le indicazioni operative della ricerca con 34 raccomandazioni per la prevenzione (8 raccomandazioni) e per la gestione delle contenzioni (12 raccomandazioni per l’avvio della contenzione e il blocco del paziente, 10 raccomandazioni sulla gestione della contenzione meccanica, 4 raccomandazioni sulla “debriefing session”).
Una questione di grande rilevanza rispetto ai problemi della contenzione e di altre pratiche coercitive è quella del nesso tra violenza e disturbi mentali e tra violenza delle istituzioni e violenza dei pazienti. In un recente contributo scientifico che fa parte del già citato volume “La posizione di garanzia degli operatori psichiatrici” a cura di G. Dodaro (6), A. Barbato, psichiatra dell’Unità di Epidemiologia e Psichiatria Sociale dell’Istituto Mario Negri di Milano (7), sulla base dei dati di una accurata rassegna della letteratura mondiale giunge alle seguenti conclusioni che riteniamo utile riportare più diffusamente:
- Disturbi mentali e probabilità di comportamenti violenti. Se si considerano i disturbi mentali in generale la differenza in termini di rischio assoluto e di rischio relativo di compiere atti violenti tra chi ha un disturbo mentale e chi no è minima e sostanzialmente trascurabile. Per alcuni specifici gruppi diagnostici (psicosi, disturbi bipolari), tuttavia,il rischio relativo è significativamente elevato. Anche in questi gruppi a più alto rischio i comportamenti violenti riguardano soltanto una piccola minoranza di casi, pari a poco più del 10 %. Se si prendono però in considerazione una serie di fattori correlati ai disturbi mentali il peso dei disturbi mentali come fattore di rischio indipendente si riduce notevolmente (37). Ciò perché tra le persone con disturbi mentali gravi sono più rappresentati, rispetto alla popolazione generale gruppi sociali svantaggiati in cui i comportamenti violenti sono più probabili. In particolare un fattore che aumenta il rischio è l’abuso di sostanze. Dagli studi effettuati in Svezia (38), USA (39) e Inghilterra (40) risulta inoltre che il contributo complessivo al tasso di violenza presente nella società in termini di numero dei crimini violenti commessi da persone con disturbi mentali è trascurabile.
- Disturbi mentali e rischio di subire violenza Il rischio di subire violenza è per le persone con disturbi mentali in genere assai più elevato rispetto alla popolazione generale, pur con differenze rilevanti tra i diversi contesti geografici (41).
- Servizi psichiatrici e violenza. In Italia la percentuale di pazienti che, almeno una volta, hanno avuto durante la degenza comportamenti violenti sono valutabili, in base ai dati disponibili, a poco meno del 10%, con notevoli differenze fra un servizio e l’altro. Tuttavia la frequenza degli episodi di violenza nei servizi ospedalieri del nostro Paese è, probabilmente, inferiore a quella che si registra in altri Paesi europei e nordamericani (42) Assai preoccupanti sono invece i dati relativi alla elevata frequenza di violenze subite dai pazienti psichiatrici nei luoghi di ricovero (20).
- Il rischio lavorativo in psichiatria. Vengono riportati i risultati di un’indagine eseguita appositamente dal Servizio del medico competente dell’Azienda Ospedaliera Salvini di Garbagnate Milanese (Barbato (36) p. 186) dai quali risulta che il rischio di infortuni per qualunque causa in psichiatria è uguale o leggermente inferiore a quello di altri settori. Il maggior rischio derivante da una maggiore, anche se in assoluto limitata, esposizione a violenze è controbilanciato dalla minore rilevanza di altri rischi presenti in altri ambiti specialistici. Nei servizi per acuti tuttavia questo aspetto deve essere tenuto ben presente nella formazione degli operatori fornendo loro strumenti per la sua gestione, così come gli operatori di altre aree imparano fronteggiare rischi diversi che gli operatori psichiatrici incontrano più raramente.
I dati esposti dal Barbato confermano che dietro l’apparente ragionevolezza della filosofia delle “situazioni estreme” che da oltre un secolo (per non parlare della condizione degli “alienati” nelle epoche precedenti), prima nei manicomi e ora nei SPDC e nei reparti per anziani e/o non autosufficienti, consente l’uso e l’abuso della contenzione meccanica, si cela un pregiudizio ampiamente smentito dall’esperienza e dai dati scientifici ma che persiste nella mente di molte persone: quello di una pericolosità intrinseca al disturbo mentale. Questo pregiudizio genera il rifiuto sostanziale della persona con sofferenza mentale in quanto diversa e pericolosa ed è alla base di una valutazione soggettiva che autorizza l’uso di pratiche coercitive e sostiene la presunzione di una sostanziale impunità per chi ne decida l’applicazione. È opportuno ribadire che l’Art. 54 C.P., invocato come un esimente di punibilità, non si riferisce alla valutazione soggettiva di tale supposta, generica “pericolosità” arbitrariamente attribuita alle persone con sofferenza mentale, ma ad una situazione oggettiva di pericolo attuale e immediato che va comunque dimostrata. Questa norma del Codice penale non può costituire perciò una sorta di liberatoria per l’attuazione indiscriminata di misure di coercizione fisica, ma richiama piuttosto alle responsabilità di coloro che mettono in atto tali interventi i quali devono verificare con molta attenzione l’esistenza dei presupposti giuridici della stato di necessità. Si tratta peraltro di una norma generale che non riguarda specificamente il personale sanitario, ma, come la norma che regola la legittima difesa (art. c.p.), riguarda “chiunque”, trovandosi in determinate situazioni di pericolo, deve rispondere poi della sua reazione e della adeguatezza della risposta al rischio. In altri termini non si tratta di una prerogativa o “potere” discrezionale proprio degli operatori psichiatrici. Un uso inappropriato e “disinvolto” di questa pratica può configurare il reato di privazione della libertà e sequestro di persona (Art. 605 C.P.), reati che figurano, per esempio, fra i capi d’accusa contestati dal Pubblico Ministero quali aggravanti del delitto di omicidio colposo nel processo per la morte di Franco Mastrogiovanni deceduto dopo 83 ore di contenzione selvaggia presso il SPDC di Vallo della Lucania.
Se la messa in atto di singoli comportamenti chiaramente al di fuori delle prescrizioni di legge va adeguatamente perseguita, la responsabilità dello stato dei servizi e la mancanza di condizioni che ostacolano il sereno e ottimale svolgimento delle attività assistenziali non può essere interamente addossata a singoli individui o categorie, ma riguarda i comportamenti di tutti coloro che in qualche modo, sono coinvolti nel percorso di cura. Molto spesso è il sistema, più ancora che l’individuo, la principale causa di gravi distorsioni e quindi è il sistema e non solo gli individui a dover essere oggetto di analisi e di riforma (43). Ci sono infatti fattori istituzionali responsabili della bassa qualità dell’assistenza sanitaria prestata in alcuni servizi. Il recupero di uno stile etico dell’Istituzione al quale sia informata ogni attività dei reparti e delle dell’équipes multidisciplinari è una necessità molto sentita non solo dagli utenti dei servizi, ma anche da molti operatori. Né si possono chiamare fuori altri importanti attori, quali familiari, amministratori, politici, ciascuno dei quali ha distinte, ma precise responsabilità di assistenza e di protezione delle persone con disturbo psichico. In realtà la radice della violenza risiede già nei processi di esclusione della persona nell’ambito familiare, in quello del lavoro e della società in genere. Non possiamo non ribadire che il problema della contenzione nasce e si perpetua soltanto nell’ambito di una cultura repressiva che nega la realtà del disturbo mentale quale stato di sofferenza da comprendere e da curare (prima di tutto attraverso la qualità della relazione personale), ma al contrario lo inquadra nell’ambito di un fenomeno disturbante, da allontanare e da reprimere perché in contrasto con alcuni comportamenti o convenzioni sociali. L’esistenza di un clima di paura, di diffidenza e di difesa aggressiva certamente non facilita la collaborazione e la relazione medico-paziente (27). I dati riportati da vari Autori (14,18, 20), costituiscono un oggettivo sostegno alla tesi che la violenza delle istituzioni è un fattore importante nella genesi della violenza dei pazienti.
Se si volesse restare su un piano di disputa strettamente legalitaria dovremmo allora capovolgere la filosofia della “situazione estrema” e dello “stato di necessità” e prendere atto che il dato più rilevante nella pratica corrente è rappresentato dal fatto che gran parte delle contenzioni così come attualmente messe in atto sono al di fuori delle condizioni previste dall’Art. 54 c. p. e costituiscono perciò una illecita misura di limitazione della libertà, cioè un reato perseguibile a norma di legge. Non è però su questo terreno che sarà possibile operare quel profondo cambiamento culturale, strutturale, organizzativo indispensabile per superare ritardi che diventano sempre più intollerabili e per cambiare in maniera radicale l’accoglienza della persona con sofferenza mentale nella famiglia, nella società, nei servizi di salute mentale.
E’ chiaro anche che questa perversa pratica non potrà essere abolita attraverso una disposizione di legge o con una circolare ministeriale. D’altra parte la sua “regolamentazione”, sia pure con l’obiettivo dichiarato della sua eliminazione, mediante protocolli per le modalità della sua attuazione ha un valore esclusivamente tecnico e “interno” ai servizi e non ne scalfisce le caratteristiche di pratica violenta e dannosa, in quanto la norma costituzionale non può essere disattesa in nome di alcun protocollo, di alcun regolamento, di alcuna legge (4). Tali protocolli .rappresentano un vero problema nel problema e una imbarazzante contraddizione poiché, in definitiva, possono favorire una erronea attribuzione di legittimità alla contenzione e permettere il perpetuarsi di quella “pratica disinvolta” segnalata nel documento della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome (2), pratica che è alla base delle gravi situazioni di abuso solo in parte emerse nelle cronache di questi ultimi anni. Finché non si giungerà alla sua eliminazione, la pratica della contenzione resterà perciò un fenomeno deprecabile il cui controllo e la cui preminente responsabilità morale e professionale sono per intero a carico dell’Istituzione e di coloro che la mettono materialmente in atto. L’etica della responsabilità individuale è infatti universale e si applica a tutti gli ambiti dell’esercizio della professione (43, 44).
Conclusioni
I dati a nostra disposizione (letteratura scientifica, stampa quotidiana, consolidata esperienza dei pazienti e dei loro familiari) indicano che la contenzione meccanica è praticata largamente nei SPDC, il più delle volte in situazioni nelle quali è difficile ravvisare le circostanze di non punibilità previste dall’art. 54 c.p. (stato di necessità) (17,18, 25, 27-36) . In queste condizioni la messa in atto della contenzione meccanica, pratica non medica, ma dannosa per la salute mentale e fisica (1), Conferenza Regioni 2010 (2), Sentenza Corte di Cassazione n. 34961 del 17/09/2010) (3), può configurare , in quanto restrizione coercitiva della libertà personale, una patente violazione dell’art. 13 della Costituzione (4). I casi di morte di pazienti sottoposti a regimi di contenzione particolarmente selvaggia costituiscono un fenomeno assai preoccupante che va rigorosamente studiato..
Dietro l’apparente ragionevolezza delle cosiddette “situazioni estreme”, che ne giustificherebbero la esecuzione e che hanno consentito l’abuso di questa pratica violenta, la messa in atto della contenzione meccanica è, da una parte, l’espressione del persistere, nei servizi, oltre che nelle famiglie, del pregiudizio di una potenziale pericolosità intrinseca al disturbo mentale, ampiamente smentito dalla letteratura (7, 19, 38, 39, 40)) e, dall’altra, il risultato finale di una serie di insufficienze dei DSM (27, 31-35) , in sostanziale sintonia con tale pregiudizio. È dimostrato invece che il rischio di subire violenza è per le persone con disturbi mentali assai più elevato rispetto alla popolazione generale (37); in particolare viene segnalata la elevata frequenza con la quale i pazienti subiscono varie forme di violenza, anche gravi, nei luoghi di cura (20).
La radice della violenza risiede già nei processi di esclusione della persona nell’ambito familiare, del lavoro, della società in genere.
Il sistema, più ancora che il singolo individuo, è la principale causa di questa grave mala pratica ed è quindi il sistema e non solo gli individui, che devono essere oggetto di analisi e di riforma (38). L’esperienza dimostra che la eliminazione della contenzione meccanica, da più parti invocata, non può che passare attraverso la riorganizzazione dei servizi di comunità e la interruzione della perversa spirale: esclusione sociale-abbandono- insufficienza della presa in cura dei servizi di comunità – eccesso di ricoveri e di TSO – pratiche coercitive – residenzialità neo-manicomiale diffusa, che conduce alla cronicizzazione e alla disabilità di persone per la maggior parte delle quali esistono oggi concrete e significative possibilità di ripresa e di guarigione. Ciò presuppone l’espressione di una volontà vera di superare alcune gravi anomalie e contraddizioni del sistema attraverso un profondo cambiamento culturale e dell’ accoglienza della persona con sofferenza mentale nella famiglia, nella società, nei servizi di salute mentale e la mobilitazione morale di tutte le componenti coinvolte nei percorsi terapeutici (operatori, non solo dei SPDC, ma anche dei servizi territoriali, utenti, familiari, cittadini, amministratori e politici).
. Questo obiettivo potrà essere raggiunto attraverso un lavoro concreto, quotidiano ed intenso per una profonda revisione dei modi di funzionare dei DSM nell’ ambito di progetti che favoriscano la trasparenza, il superamento delle separatezze, il coinvolgimento di tutte le componenti che partecipano al percorso terapeutico. La prevenzione dei comportamenti violenti nei luoghi di cura e il potenziamento, a tutti i livelli, delle buone pratiche per evitarli rimane il cardine di ogni strategia di tutela della salute mentale.
Si tratta di una questione la cui dimensione è non soltanto sanitaria, ma anche, e soprattutto, etica e politica, in quanto riguarda un diritto fondamentale del cittadino, quello appunto della libertà personale garantito dall’art. 13 della Costituzione.
Prendere atto di questa realtà da parte di cittadini, utenti, familiari, operatori, amministratori e politici ed operare insieme per la eradicazione della violenza e delle pratiche coercitive nei servizi rimuovendo le condizioni culturali, ambientali, strutturali e funzionali che sono alla sua origine rappresenta un compito al quale non si possono sottrarre tutti coloro che hanno a cuore la dignità delle persone oltre che la loro salute fisica e mentale.
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