Il testo parte dalla vicenda di Abderrahim Fakir (sono un giovane studente di Bologna, l’ho incontrato qualche volta in poliambulatorio) e prova a mettere in dialogo alcune questioni che mi sembrano strettamente intrecciate: il rapporto tra clinica e corpo sociale, la distanza tra curante e persona curata, il rischio dei riduzionismi, la formazione dei giovani professionisti e la necessità di una salute mentale politicamente multiprofessionale e territoriale.
Ringrazio Piero Cipriano per avermi invitato al dibattito generato dalla nuova lettera di Gilberto di Petta. Potrei esserne il destinatario perfetto, quindi partecipo con piacere.
Parto da (apparentemente) lontano: un paio di settimane fa ho visto circolare ovunque i tweet di “Supernonno“, presunto medico e soccorritore, sul caso di Abderrahim Fakir.
Ci tengo a precisare di non voler parlare di Fakir da osservatore esterno: era un mio concittadino e un utente dell’associazione di cui faccio parte, quindi vorrei evitare sia il rischio retorico (rendendolo un simbolo di lotta) che quello medicalizzante (riducendolo a caso clinico). Per la stessa ragione ovviamente non considero Supernonno il nemico principale da combattere ma semplicemente un sintomo di qualcosa di sistemico: le sue parole circolano perché riempiono un vuoto, dando una spiegazione semplice, autorevole, apparentemente tecnica e dunque considerata neutrale. Alcune cose che scrive sulla medicina d’urgenza sono corrette, altre meritano di essere discusse perché assolutamente non neutrali; per togliere ogni possibile dubbio basterebbe dare un’occhiata agli altri tweet del suo profilo dove dimostra ideologie apertamente razziste e islamofobe.
Prima di tutto continua a parlare di “delirio eccitato”, concetto che è da anni oggetto di forti controversie nella letteratura internazionale e non è una diagnosi riconosciuta da DSM o ICD, ma una copertura usata anche per Riccardo Magherini e molti altri. Come scrive Serena Maria Curti in un articolo della Società Italia di Medicina Legale, basandosi su un paper di PubMed: Negli ultimi quarant’anni l’excited delirium (ED) è diventato una diagnosi regolarmente sostenuta da coloro che difendono gli agenti o i produttori di armi come il taser per sminuire l’importanza dell’uso della forza da parte degli agenti di polizia. Negli anni ’80 infatti la diagnosi di ED è stata traslata dal capezzale di pazienti febbricitanti, agitati e disorientati alle strade di Miami. Iniziarono ad esserle attribuiti i decessi in custodia di giovani uomini sotto l’effetto di cocaina trattenuti forzatamente dalle istituzioni a causa del loro comportamento agitato e violento. Nonostante in questi casi fossero presenti altre condizioni potenzialmente fatali, tra cui l’uso della forza da parte della polizia, con manovre di ‘neck-holds’, ‘choke-holds’ o ‘hog-tying’, si preferiva relegare queste ultime a fattori concausali, definendo la morte come ‘naturale’ per ED, a fronte di concentrazioni ematiche di cocaina inferiori alla dose letale.
Poi, che la cocaina possa provocare emorragie polmonari, aritmie o arresto cardiaco è vero. Ma da qui a dire che abbia provocato questa morte c’è un salto logico, e questa è la differenza tra spiegare una possibilità fisiopatologica e ricostruire un caso medico-legale da solo e a priori.
Infine, e questo è l’aspetto che mi infastidisce di più, Supernonno parla continuamente di: soggetto, 100kg, midazolam, catecolamine, accessi venosi. Tecnicismi fisiopatologici in cui la persona, il paziente, scompare. Chiamasi “riduzione biologica”, e il linguaggio in medicina non è mai neutrale, che sia urgenza o psichiatria. Lavoro da tempo in un ambulatorio che segue persone migranti e senza dimora con gravi sofferenze psicosociali e non mancano mai eccitamenti, che siano essi iatrogeni, tossici o naturali. Dire che “non sono minimamente contattabili con le parole” come regola generale non corrisponde all’esperienza di nessuno.
Ne I dannati della terra, Frantz Fanon insiste sul fatto che il colonialismo si esercita innanzitutto sui corpi e quando il corpo appartiene a un uomo povero, migrante e marginalizzato, il linguaggio tende rapidamente a trasformarlo in un problema di ordine pubblico per farlo rimuovere, rinchiudere, allontanare. Quanto è distante Supernonno dal corpo di Fakir? E quanto lo siamo noi?
Ultimamente ho pensato molto alla distanza tra curante e persona curata: da studente in formazione, sono ancora incredibilmente inesperto nella relazione terapeutica.
A tal proposito: mi affascina molto la rottura della distanza istituzionale-manicomiale, punto di partenza della grande opera di deistituzionalizzazione iniziata a Gorizia da Basaglia. Come scrive Rocco Canosa: l’originalità dell’esperienza antistituzionale italiana che è andata oltre la “comunità terapeutica” consiste nell’interesse per l’esistenza dei pazienti in rapporto con il corpo sociale, senza ridurla al solo corpo biologico. In effetti già ai fenomenologi, di cui Di Petta è grande sostenitore, è sempre interessata più la sofferenza che la malattia, ma la novità epistemologica consiste proprio nel porre una stretta relazione tra la persona sofferente e il corpo sociale. In questo caso il concetto di “corpo” si spoglia di tutti i tecnicismi fisiopatologici della medicina d’urgenza (che rimane fondamentale, semplicemente non va praticata come fa Supernonno, per cui il sapere fisiopatologico esaurisce da solo il significato di una persona in crisi) e arriva a rimandare semanticamente allo spessore dei bisogni e dei desideri. Se l’attenzione non è posta sulla malattia, allora la guarigione, intesa come semplice eliminazione del sintomo o ritorno a una presunta normalità precedente, viene messa tra parentesi e viene invece enfatizzato il processo di invenzione di salute e di riproduzione sociale. Cambiano i modi in cui le persone sono “curate” per trasformare la loro sofferenza, poiché la terapia non è più intesa come perseguimento della guarigione bensì come un insieme di strategie complesse, ma anche quotidiane ed elementari: le interazioni sociali, le attività quotidiane, la possibilità di abitare spazi, costruire relazioni, rivendicare diritti, fare scioperi e proteste e partecipare alla vita collettiva. Tutto questo non sarebbe stato possibile se nella pratica non si fosse messa in crisi la distanza (MAI neutrale) tra curante e curato. Di qui scaturisce la dimensione politica di questo tipo di relazione, che innesca processi di trasformazione profonda sia nei percorsi di cura dell’individuo, sia nella società, obbligata a confrontarsi in modo nuovo con la follia e con la diversità, afferma Canosa in un testo sulla dimensione politica della relazione nella salute mentale.
È forse questo il punto in cui la vicenda di Fakir ci obbliga a interrogarci: quali corpi vediamo quando incontriamo una persona in crisi? Un corpo da sedare, contenere e spiegare attraverso una catena fisiopatologica, oppure una persona inserita dentro una storia, una rete sociale, una comunità, delle istituzioni che dovrebbero proteggerla ma la ostacolano?
La persona in crisi non può essere solo un oggetto (Körper, corpo biologico) che si oppone all’operatore, ma un soggetto (Leib, corpo vissuto) che, attraverso il corpo, esprime qualcosa. Immagino sia una prospettiva fenomenologica, forse Di Petta sarebbe contento di quello che scrivo, io non molto di quello che ha scritto lui nelle famose lettere indirizzate ai giovani psichiatri, di cui l’ultima pubblicata su Psychiatry Online Italia circa due mesi fa.
Da una parte dice qualcosa che sento vicino: la critica alla psichiatria ridotta a procedura, algoritmo, prescrizione, scala, adempimento burocratico. Dall’altra parte, però, quando chiede “Quali sono i valori di riferimento?” sta implicitamente dicendo che quei valori esistono già e che bisogna resistere per recuperarli. Il giovane psichiatra viene invitato a non perdersi, ma gli viene anche suggerito dove si trova la salvezza: nella fenomenologia, nella clinica, nei maestri precedenti, insomma nel passato. Che cosa succede quando una generazione identifica la propria esperienza storica con la verità della psichiatria? Perché qua il rischio è che la resistenza diventi conservazione e che quindi non ci si rinnovi mai. E quindi mi pongo una domanda: questa eredità non va sottoposta alla critica?
Perché non so se Basaglia stesso avrebbe mai detto: “resistete per conservare ciò che abbiamo fatto”, anzi, voleva senz’altro essere superato. Basaglia ha messo in discussione una psichiatria precedente che aveva prodotto una propria ortodossia, con i propri saperi, i propri rituali, i propri esperti; la rivoluzione basagliana è stata innanzitutto un atto di dubbio.
Posso essere d’accordo con Di Petta quando critica una psichiatria senza anima, ma proprio per fedeltà a quello spirito critico non posso trasformare la sua critica in un nuovo dogma.
Il passaggio dall’analisi del sistema all’esaltazione della psicopatologia fenomenologica non è argomentato. Lui parla (giustamente) di problemi di organizzazione dei servizi, politiche sociali, diritto all’abitare, rete territoriale, risorse economiche. E la risposta che dà è: “Studiate meglio la psicopatologia.” Ma cosa c’entra?
Inizialmente parla di problemi istituzionali, poi però sposta il focus sull’abilità del singolo clinico. Non basta conoscere il termine camptocormico per sapere come costruire una rete di cura per una persona senza dimora, migrante e dipendente da sostanze. Quello richiede altro: organizzazione, politiche sociali, lavoro di équipe, mediazione culturale, prossimità ecc. Non bisogna sostituire la clinica, ma farla anche uscire dal sapere accademico e riconoscere che la salute mentale è politica e quindi distribuita tra professioni, istituzioni e comunità, non concentrata esclusivamente nello sguardo dello psichiatra.
E non basta dire: “La vecchia psichiatria aveva perso l’umano, la nuova deve ritrovarlo dai vecchi saperi”, perché Fakir non è morto dentro un reparto dominato dalle scale e dagli algoritmi. È morto sulla soglia, in uno spazio sempre esistito dove il confine tra psichiatria, marginalità, strada, povertà, migrazione e violenza istituzionale è completamente intrecciato. Come dice Piero Cipriano, il manicomio non è scomparso, ha solo cambiato forma. Può diventare chimico, attraverso la gestione puramente farmacologica della sofferenza; istituzionale, attraverso procedure e dispositivi di controllo negli SPDC; sociale e burocratico, attraverso l’esclusione silenziosa di chi non trova spazio nella comunità.
La questione non può essere risolta dalle idee passate, ma da quelle future: quali pratiche continuano a produrre distanza tra chi cura e chi viene curato? Come facciamo a distruggerle e cosa ricostruiamo?
Io una risposta definitiva non ce l’ho. So però dove sto imparando di più: negli ambulatori popolari, nei servizi che lavorano con persone migranti e senza dimora, nella medicina di strada e così via. Se dovessi proporre qualcosa di diverso, partirei dall’inizio e immaginerei una formazione diversa per chi oggi studia medicina ancor prima della psichiatria: tirocini in questi contesti, ancora meglio se non curricolari, lasciando spazio a un coinvolgimento più libero e meno istituzionalizzante, gruppi multiprofessionali, esperienze di prossimità che insegnino a incontrare le persone prima ancora che le diagnosi. Non per sostituire la clinica, ma per ricordare che nessuna clinica esiste fuori da una relazione e da un corpo sociale.
Anche la “torsione di punta” di cui parla Di Petta non dovrebbe essere un rito di passaggio che arriva dopo anni di permanenza dentro un sistema malato che ci ha già insegnato a sopravvivere e a sopportare. Dovrebbe iniziare molto prima, durante la formazione, quando ancora non abbiamo imparato a considerare normale ciò che normale non è. E non dovrebbe essere una torsione individuale, vissuta dal giovane psichiatra solo davanti al proprio “sacro abisso”, ma un processo collettivo: incontrare altri saperi, altre professioni, altri luoghi e soprattutto altre persone, per scoprire che la salute mentale non appartiene a una singola disciplina.
Perché Di Petta scrive: Alla fine ti affacci tu, solo tu, sul sacro abisso della follia, una frase centrata unicamente sull’eroe sapiente medico psichiatra. Ed ecco che la cura viene nuovamente narrata come incontro tra un singolo terapeuta e la follia, dimenticando la rete sociale e istituzionale che rende quell’incontro possibile. “Riduzione psichiatrica”, potremmo dire.
C’è poi un’altra questione, apparentemente soltanto stilistica, che mi sembra invece avere una precisa dimensione politica: il linguaggio con cui questa critica viene formulata. Le lettere di Di Petta (e le discussioni che ne sono scaturite) sono dense di termini tecnici, riferimenti colti, metafore, latinismi e formulazioni volutamente auliche. Non penso che il problema sia usare un linguaggio ricco, né che la semplicità sia di per sé una virtù perché una disciplina ha anche il diritto di elaborare concetti complessi. Ma il linguaggio non è mai completamente separabile dai rapporti di potere che lo attraversano, e quando per parlare della salute mentale si ricorre sistematicamente a un registro accessibile soprattutto a chi possiede già una determinata formazione culturale e professionale, allora si costruisce una nuova distanza tra chi sa e chi ascolta. Il problema diventa ancora più evidente quando si parla di una psichiatria che dovrebbe recuperare l’incontro con l’altro. Se l’incontro è davvero il centro della cura, dovremmo chiederci anche in quale lingua, con quali parole e per quale pubblico stiamo costruendo quel sapere. Vorrei anche una psichiatria e anzi una salute mentale non d’élite, capace di spiegarsi senza avere bisogno di esibire continuamente la propria erudizione come garanzia di autorevolezza. Di Petta non sembra interrogarsi sulla propria posizione di autore, sul proprio pubblico e sull’accessibilità del sapere che produce. Il rischio è che alla riduzione biologica si sostituisca una “riduzione erudita”: la persona non viene più ridotta ai suoi neurotrasmettitori, ma viene incontrata attraverso un linguaggio che rischia di diventare esso stesso una forma di distanza.
In ambulatorio ho capito che la psichiatria può fare solo una piccola parte del lavoro, tutto il resto è appannaggio di assistenti sociali, educatori, educatrici, amiche, amici, parenti, persone che si incontrano tutti i giorni. Insomma, mi stanno insegnando moltissimo persone che non sono psichiatri.
Di Petta chiede se conosco Bleuler, Kraepelin e Marco Cavallo, sì li conosco. Ma faccio qualche domanda anch’io: sappiamo lavorare con una mediatrice culturale? Sappiamo come funziona un dormitorio? Sappiamo perché le persone hanno imparato a non fidarsi delle istituzioni? Sappiamo chi sono gli educatori, gli assistenti sociali, i volontari che ogni giorno tengono insieme pezzi di salute mentale che la psichiatria da sola non riesce a sostenere? Conosciamo le scienze dell’educazione, il transfemminismo intersezionale, l’anticolonialismo, la lotta di classe, il lavoro di prossimità? Sappiamo fare rete tra servizi, evitando la frammentazione? E così via, ma anche: chi viene riconosciuto come degno di essere incontrato?
Il modello antropologico di Supernonno e quello di Di Petta sembrano opposti, ma condividono un rischio comune: quello di collocare il sapere della cura principalmente dalla parte del curante e in una singola disciplina. Il primo è una falsa neutralità perché afferma che la tecnica sta al di sopra della politica e della società; il secondo rischia invece di trasformare una tradizione critica in una nuova ortodossia, dove la posizione giusta coincide automaticamente con l’appartenenza alla tradizione giusta.
Penso che entrambi evitino il lavoro più difficile: continuare a interrogarsi.
Se il sistema è malato, io che sono giovane non voglio semplicemente entrarci per resistere al suo interno e salvare una presunta umanità perduta. Non credo che la soluzione sia una generica “crisi dei valori”, perché i valori dichiarati universali dalla medicina occidentale hanno sempre convissuto con pratiche di esclusione, colonialismo, razzismo, abilismo e gerarchie tra vite considerate più o meno degne. Dovremmo piuttosto distruggere ciò che produce distanza, uscire dai dispositivi che la riproducono, conoscere il mondo e costruire collettivamente nuovi modi di fare salute mentale senza salvare aprioristicamente qualcosa di vecchio.
In questo modo, la persona non viene più innanzitutto ridotta a una malattia fisiopatologica o fenomenologica, ma può essere incontrata anche nella sua crisi: una crisi vitale, esistenziale, sociale, familiare, che nessuna diagnosi può esaurire e che rischia invece di cristallizzare in una situazione istituzionalizzata. E, scrive Basaglia: Una cosa è considerare il problema una crisi, e una cosa è considerarlo una diagnosi, perché la diagnosi è un oggetto, la crisi è una soggettività. Forse è questa la domanda che l’uccisione politica di Fakir lascia alla medicina: non soltanto come interveniamo quando incontriamo una persona in crisi, ma prima ancora se siamo capaci di riconoscere quella persona come qualcuno da incontrare e da aiutare. Il problema è la tentazione istituzionale della medicina di mettersi sempre dalla parte di chi guarda invece che di chi incontra, a prescindere dalla pratica: quella del riduzionismo tecnico, dello scientismo, ma anche di una critica apparentemente radicale ma completamente teorica, dimenticandosi della pratica relazionale, del dubbio, della riluttanza, della rivoluzione. Infine, la fatica del lavoro nei servizi è reale e non va minimizzata, ma credendo molto nella lotta di classe e nell’anticapitalismo non penso che chi resta debba essere automaticamente considerato un eroe resistente e chi se ne va un traditore, né credo che la sofferenza professionale debba diventare una medaglia morale.
