Pistoia: le strutture residenziali per cominciare

di Peppe Dell’Acqua.

Che cosa diremo a Pistoia? Sto pensando all’assemblea nazionale del forum che si aprirà il 4 giugno (vedi) . Stiamo tutti immaginando un programma, le questioni più urgenti, le proposte di cambiamento. Da oggi quanti aderiscono al forum partecipano all’individuazione dei temi, a indicare luoghi, gruppi ed esperienze che si vogliono rappresentare, buone pratiche, pressanti denunce.  Comincio a proporre un tema: la questione delle residenze, del privato sociale, del privato mercantile, delle risorse dedicate. Strategico a mio parere, importante quanto gli altri che verrano.

La Guardia di Finanza aveva posizionato microtelecamere nella struttura di degenza di Vado in provincia di Savona. I familiari degli ospiti da tempo avevano sentore che in quel luogo dominasse un clima di violenza, di quotidiana sopraffazione. Più di 50 giorni di riprese hanno filmato pugni, calci, schiaffi, umiliazioni. Le urla di dolore, l’indicibile mortificazione, gli episodi di maltrattamento sono ora davanti agli occhi di tutti. Più di cento episodi di violenza a testimonianza di un agire disinvolto e quotidiano che ha portato agli arresti 12 operatori su 16, i tre quarti. Si avesse qualche dubbio sulla disinvota quotidianità di quei comportamenti!

I Carabinieri di Grottammare nelle Marche hanno fatto la stessa cosa nella “Casa di Alice”, comunità terapeutica per giovani con disturbi psicotici severi e autismo. Scene ancora più agghiaccianti, fosse mai possibile una gradazione di queste oscenità.

Questi fatti quando emergono dal grigiore quotidiano sconvolgono.

“Com’è potuto succedere?” e tutti pensano che, per fortuna, quella notizia relegata in una pagina di cronaca di un giornale di provincia, arrivata all’attenzione di un giudice, permetterà a tutti di ritornare alla propria tranquilla e inconsapevole distanza. Dimenticare fino a quando la stessa storia si ripeterà e di nuovo lo stupore, l’incredulità.

Fatti, come quelli di Savona e di Grottammare, non sono tanti, si dirà. Fosse così sarebbe già molto grave. Il problema è che questi fatti rappresentano la punta emergente di un iceberg.

Non è tanto il numero delle strutture dove queste violenze accadono che è preoccupante, ma la diffusione, ormai fuori controllo, della loro invasività. Gli aggettivi che le regioni trovano per qualificare questi luoghi come rassicuranti e necessari, evocano la certezza della cura e dell’accoglienza: “terapeutiche, riabilitative, residenziali, familiari, sociali, comunitarie”. Da molto tempo ormai sono sempre più convinto che il guasto maggiore nell’assetto dei servizi di salute mentale, in tutte le regioni, è il ricorso illimitato, confuso e costosissimo a queste strutture e ancora peggio la delega totale della gestione, della cura, delle risorse al privato. Sociale o mercantile fa poca differenza.

Un po’ di tempo fa, in un convegno, mi era capitato di dire – e poi di scrivere – che semmai fossi diventato ministro della salute avrei chiesto la cortesia al collega ministro della guerra per poter utilizzare le “bombe intelligenti” e, chirurgicamente, dopo averle vuotate, radere al suolo tutte le comunità.

Apriti cielo!

A preoccuparsi e a rimproverare il mio “estremismo” furono proprio quegli operatori, quelle cooperative, quelle associazioni che al meglio e con molta responsabilità si muovono in questo campo. Ne nacque una buona discussione che sarebbe bene il forum riprendesse.

La situazione è molto più che allarmante. E cerco di spiegare perché.

Prima di tutto bisogna sgomberare il campo. Non è della qualità del cibo, degli arredi, degli ambienti di queste strutture che intendo parlare. Anche se ce ne sono davvero di pessime e ne ho viste certamente di buone, ordinate, pulite, colorate. Bisogna ricominciare a discutere delle culture delle psichiatrie e delle amministrazioni che le pretendono, le ritengono indispensabili, le alimentano, le moltiplicano fino a perderne il controllo.

Tutto è cominciato quando si è inteso che l’alternativa alla chiusura del manicomio, la “dismissione”, dovesse essere l’apertura rapidissima dei servizi ospedalieri di diagnosi e cura per gli acuti e una miriade di strutture residenziali per i cronici.  Un fraintendimento drammatico!

Queste scelte, che non faccio fatica a definire scellerate, hanno dominato nella maggior parte delle regioni italiane. Hanno impedito, di fatto, lo sviluppo di un sistema di servizi di salute mentale comunitari. Come se avessimo dislocato nei territori il Reparto Accettazione dell’ospedale psichiatrico e, di seguito, le diverse connotazioni dei Reparti Cronici del manicomio.

Se questa scelta poteva trovare una qualche giustificazione all’inizio del lavoro di cambiamento, alla fine degli anni settanta, la sua persistenza è diventata totalmente irragionevole dopo il Progetto Obiettivo Salute Mentale del ’98 e ancora di più oggi.

La stessa storia si ripete con la chiusura degli OPG! Come oggi stiamo cercando di resistere, senza speranza (?) alla diffusione delle Rems, allora avremmo dovuto arginare la “pandemia” delle strutture residenziali.

Il numero, anche se non ben indagato, è comunque rilevantissimo. Stiamo parlando di oltre 20.000 persone (forse 30.000) che, a vario titolo, sono ospitate in questi luoghi.

Stiamo parlando di tempi di permanenza, meglio si direbbe di ricovero se non di internamento, che diventano sempre più consistenti. Oggi ci sono persone, e non sono poche, che in queste strutture permangono inerti da più di 25 anni. Ma anche fossero 2 o 3 gli anni dovremmo già fermarci a riflettere.

In tutte le regioni questa scelta, che originariamente è stata perfino affascinante per molti giovani operatori, attratti dalla suggestione della “comunità”, dell’accoglienza, della convivenza, è diventata un affare di dimensioni spesso mal gestibili proprio dagli stessi dipartimenti e dalle stesse amministrazioni che le hanno fatto nascere.

Un numero rilevante di operatori – accompagnatori, tecnici, psicologi, psichiatri, infermieri –  è impegnato in questo esteso arcipelago. E, 9 volte su 10, come isole lontane, hanno perduto il contatto con la terra ferma, col servizio pubblico, col DSM, con una qualsivoglia razionale attenzione a un progetto articolato e condiviso.

Le regioni piuttosto che limitare il ricorso a queste soluzioni, hanno inteso accreditarle queste strutture. Se il rischio di istituzionalizzazione era evidente già alle prime esperienze residenziali/comunitarie, con l’accreditamento, la delega al privato e la burocratizzazione dei processi e dei percorsi sono diventati una gigantesca e ingombrante realtà.

Accreditamento, burocratizzazione, delega, infragilimento dei DSM hanno costruito dovunque luoghi separati, strutture che circoscrivono aree con confini ben delineati. O si sta dentro o si sta fuori.

Altro che soglie da attraversare, relazioni e contesti da abitare, bisogni reali da riconoscere e sostenere! Sembra che la totalità delle politiche regionali si attengano a linee d’indirizzo mai dette e mai scritte dove la struttura residenziale assume centralità assoluta, visto l’impegno cosi esuberante di risorse.

Le strutture residenziali hanno avuto in questi ultimi anni, in particolare dopo il ’98, a seguito della definitiva chiusura degli ospedali psichiatrici, una notevole crescita numerica: dalla ricerca Progres, risalente a più di 10 anni fa, i posti-residenza nelle regioni risultavano essere circa 17.000. Da allora l’espansione sembra essere stata inarrestabile. Alcune strutture appaiono sovradimensionate nel numero, 40 e oltre gli ospiti, lontane dalla quotidianità dei paesi e dei quartieri, anonime, prive di oggetti, regolate ancora da logiche manicomiali. Spesso separate operazionalmente dal Csm, con équipe del tutto distinte e con profili professionali inadeguati, si presentano come totalmente autoreferenziali. Sono per lo più luoghi che non danno sbocco in forme di habitat/convivenza più autonome e più integrate nella comunità.

Ci preoccupa l’eccessiva enfasi che negli ultimi tempi viene posta sulle strutture residenziali, quasi come se gli psichiatri, gli amministratori e i politici avessero continuamente bisogno di luoghi dove depositare le persone e spazi definiti in cui imporre la cura, il controllo, la separazione.

Il Forum ritiene, e questa appare un’esperienza già presente e possibile, che vadano sempre più organizzate convivenze di poche persone (5-6) in case di civile abitazione all’interno dei paesi o dei quartieri cittadini, dove si viva una quotidianità dinamica, da dove si possa uscire, dove nella normalità dell’agire di ogni giorno si possa acquisire storia, fiducia, capacità di scelta, possesso di oggetti, ri-appropriarsi di un tempo e di uno spazio, moltiplicare le opportunità. Dove a ognuno è riconosciuto un suo progetto di vita e dove gli operatori, tanti e qualificati che sono bloccati nelle residenze senza tempo, possano divenire formidabili costruttori di emancipazione, di diritti, di integrazione. Bisognerà leggere insieme la relazione a firma dei senatori Bosone e Saccomanno pubblicata nel febbraio 2013 a conclusione dell’indagine condotta nei servizi di salute dalla Commissione parlamentare d’inchiesta sul Servizio Sanitario Nazionale.

Infine vanno riconsiderate alla radice forme consociative e patti regressivi tra pubblico, privato mercantile e privato sociale che costituiscono ormai la cornice gestionale di tante situazioni residenziali. Patti regressivi che non sono accettabili, si fondano su una complicità che deresponsabilizza, si coniugano con interessi non chiari, si originano da coincidenze di poteri non finalizzati all’emancipazione dei soggetti; sono l’accettazione di uno status quo, della regola che ne garantisce la sopravvivenza, non il superamento. Così che le strutture residenziali popolano ormai l’ovunque istituzionale, rendendole impermeabili alla critica e alle pratiche trasformative, proprio perché legittimate da interessi convergenti e comunque estranei al cambiamento.

Occorre ritornare alle radici. Riformulare radicalmente i patti tra servizi sanitari pubblici/privato e privato sociale secondo dispositivi innovativi e finalizzati non alle strutture e ai posti letto ma ai soggetti destinatari, finalmente riconosciuti, re-individualizzati come vogliono le impensabili riprese che accadono quando la persona torna a occupare il centro con le sue passioni, i suoi bisogni, il suo desiderio di possibilità. Sto parlando del budget di salute e dei progetti personalizzati.

Le risorse per orientare diversamente la cura sono disponibili e sufficienti se soltanto le regioni, le aziende, i dipartimenti di salute mentale e le psichiatrie avessero il tempo di interrogarsi sul consumo passivo, inutile e dannoso di centinaia e centinaia di milioni di euro. Se volessero vedere la passivizzazione di migliaia di operatori, spesso abbandonati in trincee squallide e fredde.  Se fossero capaci di valorizzare, apprezzare, motivare la loro insostituibile presenza.

Stiamo immaginando una seconda rivoluzione. Da qui, e da tanto altro che diremo, credo debba ripartire il Forum.